Artrosi della spalla: i sintomi, la diagnosi e le cure

Prendere un piatto dal ripiano alto della credenza. Un gesto che non si nota, finché un mattino il braccio si ferma a metà strada e per finirlo serve l’altra mano. All’inizio sembra stanchezza. Poi il dolore si fa sentire anche di notte, sul fianco, e sul foglio del medico compare la parola artrosi.

Vuol dire che si è consumata la cartilagine fra la testa dell’omero e la cavità della scapola, il rivestimento liscio che fa scorrere le due superfici; l’osso reagisce costruendo piccole sporgenze ai bordi, gli osteofiti, quelli che compaiono sui referti. La domanda, a quel punto, non è più se la spalla fa male, ma se quello che si sente corrisponde davvero all’artrosi, perché lì convivono quattro o cinque strutture che danno dolori somiglianti.

I sintomi che fanno sospettare l’artrosi della spalla

Il dolore è il motivo per cui quasi tutti arrivano in ambulatorio. All’inizio si accende solo in alcuni gesti, sollevare il braccio di lato o portare la mano dietro la schiena. Più avanti resta anche a riposo e disturba il sonno, soprattutto dormendo sul lato interessato. Il dolore notturno da solo però non basta a indicare l’artrosi, perché è frequente anche quando soffrono i tendini della cuffia dei rotatori, i quattro muscoli che tengono centrata la testa dell’omero.

L’altro segno caratteristico è la rigidità al risveglio. La spalla sembra bloccata e servono alcuni minuti di movimento prima di tornare a usarla. Quello che si perde per primo è di solito la rotazione esterna, il movimento che porta la mano dietro la nuca. Poi diventano difficili i gesti che i pazienti raccontano: vestirsi, pettinarsi, allacciare il reggiseno, prendere qualcosa dal sedile posteriore. Completano il quadro lo scricchiolio nel movimento, che in medicina si chiama crepitio, e la perdita di forza.

«Artralgia della spalla»: cosa vuol dire sul referto

Capita di tornare dal medico con scritto «artralgia della spalla» e di cercare quella parola online. Artralgia vuol dire dolore all’articolazione, niente di più. Non indica una malattia precisa. È il modo tecnico di annotare «questa spalla fa male» quando la causa resta da stabilire. Trovarla sul foglio non significa avere l’artrosi, e non significa nemmeno non averla. Il passo che serve dopo è una visita, non un’altra ricerca.

Artrite o artrosi della spalla?

Le due parole si somigliano e vengono scambiate di continuo. L’artrosi è usura: la cartilagine si consuma, l’osso sotto si rimodella, il processo avanza su molti anni. L’artrite è infiammazione. Nelle forme autoimmuni, come l’artrite reumatoide, il sistema di difesa dell’organismo attacca i tessuti articolari sani. Può interessare più articolazioni insieme, comparire anche a trent’anni, dare stanchezza e febbricola.

Un indizio che si usa spesso è la durata della rigidità al mattino. Nell’artrosi dura pochi minuti e passa muovendosi, nelle artriti infiammatorie tende a essere più lunga e più ostinata. Da solo non basta, e la distinzione la fa il medico con esami del sangue e imaging. Conta arrivarci, perché un’artrite trascurata può danneggiare la cartilagine e lasciare dietro di sé un’artrosi secondaria. Le differenze sono spiegate per esteso nell’articolo su artrite e artrosi.

A che età compare

È la domanda di chi riceve la diagnosi a quarant’anni e si spaventa.

Nel 2024 Prakash e colleghi hanno pubblicato una revisione con meta-analisi, cioè una ricerca di tutti gli studi disponibili con i risultati rimessi insieme, su come età e sesso si associano all’artrosi gleno-omerale [1]. Uno degli studi di popolazione raccolti lì dentro ha contato quante persone avessero l’articolazione consumata in ogni fascia d’età: meno di 2 su 100 fra i 40 e i 49 anni, circa 10 su 100 fra i 50 e i 59, quasi 15 su 100 fra i 60 e i 69, più di una su quattro fra i 70 e i 79 [1].

Quei numeri misurano l’articolazione consumata, non il dolore. Avere segni di artrosi all’immagine non vuol dire avere male. E la stima resta imprecisa, perché gli studi erano pochi e quasi tutti fotografie di un momento invece di persone seguite nel tempo [1].

Sul sesso vale la pena correggere una cosa che si legge spesso. La revisione ha potuto unire solo tre studi. Per le donne ha trovato una probabilità attorno al doppio rispetto agli uomini, ma la forchetta dei valori possibili comprendeva anche l’assenza di differenze, e gli autori concludono che quella con il sesso femminile è l’associazione meno convincente del lavoro [1]. «L’artrosi di spalla colpisce soprattutto le donne» non ha dietro prove solide.

Sotto i cinquant’anni, intanto, raramente arriva da sola. Dietro c’è quasi sempre qualcosa che ha danneggiato l’articolazione prima, una frattura dell’omero, lussazioni ripetute, una rottura estesa della cuffia. Si chiama artrosi secondaria, e cercare quella causa fa parte della visita.

Come si arriva alla diagnosi

La prima parte della visita è il racconto: da quando fa male, quali gesti lo accendono, se c’è stato un trauma anni prima. Poi si misurano i movimenti e si testa la forza, perché è così che si separa la cartilagine dal tendine, dalla capsula o dal collo.

La linea guida dell’American Physical Therapy Association pubblicata nel 2023 indica che storia clinica, esame fisico e radiografia insieme sono utili a distinguere l’artrosi dalle altre cause di dolore, con prove di qualità media [2]. Ogni indicazione, lì, porta accanto un giudizio su quanto sono solidi gli studi che la sostengono: dalla qualità alta fino a «insufficiente», che vuol dire che studi di qualità alta o media non c’erano e resta il parere degli esperti.

La radiografia mostra lo spazio articolare ridotto, gli osteofiti, la forma dell’osso cambiata. Sulla risonanza magnetica, invece, due documenti recenti dicono cose diverse. La stessa linea guida la considera utile a distinguere l’artrosi dal resto, con prove di qualità alta, precisando che serve più a confermarla che a escluderla [2]. La rassegna del 2024 di Lowry e colleghi, che ha confrontato ventisei linee guida sui disturbi di spalla, trova invece che davanti a un dolore appena comparso di solito non è raccomandata [3]. I due lavori rispondono a domande diverse, ma la conseguenza pratica è la stessa. La risonanza serve quando c’è una domanda precisa, per esempio lo stato della cuffia davanti a una decisione chirurgica, e non come primo esame di chi ha la spalla dolente da tre settimane.

Le cure disponibili

Gli antinfiammatori

Nella rassegna del 2024 sulle ventisei linee guida, paracetamolo e antinfiammatori non steroidei per bocca compaiono fra le cose raccomandate, o quantomeno considerate opportune, in tutti i quadri di dolore di spalla, insieme alla riabilitazione con esercizio [3]. Con un’avvertenza: solo dodici di quei ventisei documenti sono risultati di qualità alta alla verifica con una checklist standard [3].

Una rassegna del 2023 sulla gestione non chirurgica dell’artrosi di spalla li colloca come prima scelta fra i farmaci, con un obiettivo dichiarato: spegnere l’infiammazione dentro l’articolazione, così che la fisioterapia si possa fare senza male [4]. L’antinfiammatorio non ripara la cartilagine e non rallenta il consumo. Serve a far scendere il dolore abbastanza da poter muovere la spalla e lavorarci. Quale e per quanto tempo lo decide il medico, perché dipende dalle altre malattie presenti e dalle controindicazioni [4].

L’esercizio

La stessa rassegna riassume il lavoro del fisioterapista in tre obiettivi: ridurre il dolore, recuperare movimento, proteggere l’articolazione rinforzando la cuffia dei rotatori. Segnala anche che la fisioterapia tende a funzionare più sul dolore che compare col movimento che su quello già presente a riposo [4].

Quali movimenti abbiano senso, quali togliere e come accorgersi di aver esagerato è il contenuto dell’articolo sugli esercizi da fare e da evitare con l’artrosi di spalla, dove sono riportati anche i livelli di prova della linea guida del 2023, più bassi di quelli che le liste di esercizi online lasciano credere.

Le infiltrazioni

L’infiltrazione di cortisone dà un sollievo più lungo di quello dei farmaci per bocca, e per questo si usa quando il dolore non lascia spazio al lavoro riabilitativo; negli sportivi la rassegna del 2023 invita a usarla con prudenza [4].

Sull’acido ialuronico, che si inietta per migliorare lo scorrimento dentro l’articolazione, due lavori dello stesso periodo non dicono la stessa cosa. Una meta-analisi del 2023 ha messo insieme quindici studi con assegnazione casuale dei pazienti, 1023 persone, e ha trovato che unito alla fisioterapia faceva meglio della fisioterapia da sola sul dolore, e meglio anche del cortisone [5]. Gli stessi autori segnalano però che il dolore è stato misurato alla fine del ciclo di cure e non a distanza di anni, e che sette studi su quindici mostravano segni probabili di un difetto nel modo in cui le persone erano state divise nei gruppi. La rassegna del 2023 giudica invece contrastanti le prove su questa infiltrazione [4]. Resta un’opzione ragionevole, con un beneficio probabile sul dolore a breve e una resa nel tempo che non è stata stabilita.

Il plasma ricco di piastrine, preparato dal sangue della persona stessa, è l’argomento su cui circola più confusione. La rassegna del 2023 scrive che i risultati riportati sono buoni e, nella stessa frase, che queste terapie riducono il dolore ma non fermano la progressione dell’artrosi e non la migliorano [4]. Lo stesso vale per le cellule staminali.

Quando si parla di protesi

Si parla di intervento quando il trattamento conservativo non tiene più il dolore e la spalla limita la giornata in modo pesante. Paziente e ortopedico decidono guardando i sintomi più che l’immagine, perché un’articolazione molto consumata alla radiografia può dare pochi problemi, e il contrario capita altrettanto.

Sui tempi, la linea guida del 2023 commenta uno studio con tre anni di controlli e ne ricava che dodici mesi di cure conservative sono un tempo ragionevole prima di stabilire se la protesi sia appropriata [2]. Dopo l’intervento il quadro cambia. Il tutore e un programma progressivo di movimento e rinforzo sono l’unico trattamento che in quel documento arriva alla raccomandazione più forte, su prove di qualità alta [2].

Quando farsi vedere

L’artrosi della spalla peggiora lentamente e non è un’urgenza. Alcune situazioni però meritano una valutazione rapida.

Come lavoriamo al Centro Pagge Dallarovere

Per questo distretto esiste un percorso della Clinica della Spalla a Saluzzo, che mette la visita ortopedica, l’eventuale ecografia e la riabilitazione nello stesso posto, e serve a stabilire quanto pesa l’artrosi rispetto alle altre cause di dolore. Si guarda anche la scapola, perché quando si muove male costringe l’omero a lavorare peggio.

Le infiltrazioni, quando l’indicazione c’è, le decide l’ortopedico del team, che esegue anche l’ecografia muscolo-scheletrica in sede, ed entrano nel programma riabilitativo senza sostituirlo. L’intervento di protesi non si esegue qui. Se il discorso arriva a quel punto, quello che si fa è accompagnare la decisione e seguire il recupero.

Cosa aspettarsi

I tempi variano molto da persona a persona. Contano quanto la spalla è rigida all’inizio e se il programma viene mantenuto oppure abbandonato dopo tre settimane. Il primo segnale utile di solito riguarda le giornate storte, che diradano, e qualche gesto che torna possibile dopo mesi in cui si era smesso di provarlo. Il dolore scende dopo, quando scende.

Il ritorno alla spalla di dieci anni fa non si può promettere, perché la cartilagine consumata non si ricostruisce e nessuna terapia disponibile oggi ha dimostrato di fermare il processo. Si lavora sul dolore, sul movimento che resta e soprattutto sulla rigidità, che è la parte più modificabile del problema. Se la spalla ti limita da mesi e non sai se sia artrosi o altro, puoi richiedere una valutazione.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Prakash R, Gardner JE, Petric UB, et al. Association of Age and Sex at Onset With Glenohumeral Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(7):611-616. PubMed
2. Michener LA, Heitzman J, Abbruzzese LD, et al. Physical Therapist Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis: A Clinical Practice Guideline from the American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2023;103(6):pzad041. PubMed
3. Lowry V, Lavigne P, Zidarov D, et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders. Arch Phys Med Rehabil. 2024;105(2):411-426. PubMed
4. Yamamoto N, Szymski D, Voss A, et al. Non-operative management of shoulder osteoarthritis: Current concepts. J ISAKOS. 2023;8(5):289-295. PubMed
5. Familiari F, Ammendolia A, Rupp MC, et al. Efficacy of intra-articular injections of hyaluronic acid in patients with glenohumeral joint osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Res. 2023;41(11):2345-2358. PubMed

Domande frequenti

Quali sono i primi sintomi dell'artrosi della spalla?

Dolore che si accende in gesti precisi, come alzare il braccio di lato o portare la mano dietro la schiena, rigidità al risveglio che passa muovendosi, difficoltà a dormire sul lato interessato. Più avanti arrivano gli scricchiolii e la perdita di forza. Nessuno di questi segni è esclusivo dell'artrosi: anche i tendini della cuffia dei rotatori danno un quadro simile.

A che età viene l'artrosi della spalla?

Cresce con gli anni. In uno studio di popolazione ripreso da una meta-analisi del 2024, i segni di artrosi gleno-omerale riguardavano meno di 2 persone su 100 fra i 40 e i 49 anni, circa 10 su 100 fra i 50 e i 59 e più di una su quattro fra i 70 e i 79. Sotto i cinquant'anni, di solito, c'è una causa a monte: un trauma, lussazioni ripetute, una rottura della cuffia.

Che antinfiammatori si usano per l'artrosi della spalla?

Paracetamolo e antinfiammatori non steroidei per bocca compaiono fra le cose raccomandate, o quantomeno considerate opportune, in tutti i quadri di dolore di spalla nella rassegna del 2024 che ha confrontato ventisei linee guida. Servono a ridurre il dolore abbastanza da poter muovere la spalla, non a rallentare il consumo della cartilagine. Quale e per quanto tempo lo decide il medico, perché dipende dalle altre malattie presenti e dalle controindicazioni di ciascuno.

Cosa vuol dire «artralgia della spalla» sul referto?

Artralgia vuol dire dolore all'articolazione, e niente di più. È il modo tecnico di annotare che quella spalla fa male, quando la causa non è ancora stabilita. Non è una diagnosi di artrosi, e non la esclude.

Che differenza c'è fra artrite e artrosi della spalla?

L'artrosi è usura della cartilagine, un processo meccanico che avanza lentamente. L'artrite è infiammazione, spesso di origine autoimmune come nell'artrite reumatoide: può interessare più articolazioni insieme e comparire anche in giovane età. Cambiano gli esami e le terapie, e un'artrite che danneggia la cartilagine può portare a un'artrosi secondaria.