In breve. L'epicondilite, o gomito del tennista, è la sofferenza dei tendini che si attaccano alla sporgenza ossea sul lato esterno del gomito. Il dolore si accende premendo lì, e torna quando si stringe la mano, si gira una chiave o si solleva una tazzina. La diagnosi si fa con le mani e qualche test di movimento; l'ecografia conferma o esclude altro. Nello studio più citato, a un anno chi aveva fatto l'infiltrazione di cortisone stava peggio e ricadeva più spesso di chi aveva ricevuto un'iniezione finta. I tempi variano molto da persona a persona.

Si stringe la mano a un conoscente e parte una fitta sul lato esterno del gomito. Poi la chiave nella serratura, la tazzina del caffè, la bottiglia dell’acqua da versare. Gesti che pesano pochi etti e che fino al mese scorso non si notavano.

Chi arriva con questa storia ha spesso già letto il nome: gomito del tennista. L’etichetta inganna: il problema colpisce anche chi non ha mai tenuto una racchetta in mano.

I sintomi dell’epicondilite

Il dolore sta in un punto preciso: la sporgenza ossea che si sente sul lato esterno del gomito, quella che spunta sotto la pelle quando si piega il braccio. Il nome tecnico è epicondilo laterale, e lì si attaccano i tendini dei muscoli che tirano indietro il polso e le dita. Premendo in quel punto il dolore si accende, e chi ce l’ha lo riconosce subito.

Da fermi, spesso, non si sente nulla: il dolore arriva quando quei tendini lavorano. La rassegna del 2020 di Ma e Wang descrive dolore e bruciore intorno all’epicondilo, che possono scendere lungo l’avambraccio, peggiorano estendendo il polso contro una resistenza e si accompagnano a una presa più debole [1].

Nella vita di tutti i giorni diventa una lista di gesti:

  • stringere la mano, aprire un barattolo, strizzare uno straccio;
  • girare la chiave nella serratura o la maniglia di una porta;
  • sollevare una tazzina o una bottiglia con il palmo rivolto in basso;
  • tenere il telefono, il mouse o un attrezzo per molti minuti di fila;
  • alzare una sedia a braccio teso, che è anche uno dei test usati in visita [1].

Poi c’è la forza: la borsa della spesa passa all’altro braccio. Al mattino il gomito può restare rigido per qualche minuto, e a volte la zona è gonfia.

Cosa non è epicondilite

Non tutti i dolori di gomito vengono da lì, e la differenza cambia la cura. Se il dolore sta sul lato interno, quello che guarda il fianco quando il braccio pende lungo il corpo, riguarda altri tendini: si chiama epitrocleite, o gomito del golfista. Formicolii o perdita di sensibilità e di forza nella mano fanno pensare a un nervo o al collo.

La stessa rassegna elenca le altre cose da distinguere: una radice nervosa sofferente nel collo, un nervo irritato nell’avambraccio (sindrome del tunnel radiale), l’instabilità dell’articolazione, l’artrite reumatoide e, raramente, un’infezione [1].

Le cause, e perché quel nome inganna

Il suffisso «-ite» vuol dire infiammazione. In un gomito che fa male da mesi, però, dentro il tendine non si trova il quadro dell’infiammazione acuta. Nel 2009 Cook e Purdam hanno proposto di leggere le tendinopatie come un percorso continuo, in cui il tendine passa da una reazione al carico a un tessuto disorganizzato: un modello che gli autori hanno messo sul tavolo perché venisse verificato [2]. La conseguenza pratica riguarda la cura: un antinfiammatorio può abbassare il dolore, mentre il resto del lavoro si fa con il carico [1].

Il tendine più spesso coinvolto è quello dell’estensore radiale breve del carpo, un muscolo dell’avambraccio che tira indietro il polso, insieme agli altri estensori [1]. Si sovraccaricano quando si ripetono prese forti e rotazioni del polso molte volte al giorno, senza abbastanza riposo in mezzo. Per questo le categorie più colpite non stanno su un campo da tennis: parrucchieri, cuochi, imbianchini, macellai, operai edili. Fra gli sport, oltre al tennis, compaiono padel, golf e arrampicata. Il disturbo riguarda fra 1 e 3 persone su 100, soprattutto fra i 35 e i 55 anni, senza differenze fra uomini e donne [1].

Il collo conta più di quanto sembri: una rassegna del 2015 mette fra i fattori che allungano il recupero il dolore cervicale, le lesioni del tendine e un dolore che si accende per stimoli prima innocui [3].

Come si fa la diagnosi

In ambulatorio si cerca il punto dolente sull’epicondilo e si chiede a quei tendini di lavorare. I test descritti nella rassegna del 2020 sono questi [1]:

  • test di Cozen: si estende il polso contro la resistenza della mano dell’esaminatore, a gomito teso, palmo in basso e mano chiusa a pugno;
  • test di Mill: a gomito teso e palmo in basso, è l’esaminatore a piegare il polso, allungando i tendini;
  • test della sedia: si solleva una sedia col braccio lungo il corpo, il gomito teso e il palmo in basso.

Se il dolore compare sull’epicondilo, il test è positivo. La stessa rassegna riporta, citando altri lavori, che la debolezza della presa individua correttamente l’epicondilite nell’83% dei casi, circa 8 volte su 10 [1].

L’ecografia, l’esame che usa gli ultrasuoni e si fa appoggiando una sonda sulla pelle, può mostrare il tendine ispessito o assottigliato, piccole lesioni, depositi di calcio; e se non si trova nessuno di questi segni, scrive la rassegna, l’epicondilite diventa improbabile [1]. La radiografia di solito è negativa e serve quando si sospetta qualcosa nell’osso. La risonanza magnetica non è consigliata di routine, perché costa e perché quello che si vede non sempre corrisponde a quanto male fa il gomito [1].

Se il quadro non torna, o se il gomito non risponde dopo mesi di percorso ben condotto, serve una valutazione ortopedica.

La cura, partendo dal cortisone

L’infiltrazione di cortisone, una puntura di antinfiammatorio vicino al tendine, è fra le cose proposte più spesso. Lo studio da conoscere prima di deciderla è del 2013.

Coombes e colleghi hanno seguito per un anno 165 adulti australiani con epicondilite da almeno sei settimane, divisi a caso in quattro gruppi: cortisone, iniezione finta, cortisone più fisioterapia, iniezione finta più fisioterapia. L’iniezione finta serve a separare l’effetto del farmaco da quello del gesto di ricevere una puntura, e i partecipanti non sapevano quale delle due avessero ricevuto [4].

A quattro settimane il cortisone funziona, e funziona molto: fra chi aveva ricevuto solo l’iniezione di cortisone 71 persone su 100 erano guarite o molto migliorate, fra chi aveva ricevuto solo l’iniezione finta 10 su 100 [4].

Dopo i primi mesi il confronto si ribalta. A sei mesi i guariti o molto migliorati erano 55 su 100 nei gruppi del cortisone e 85 su 100 nei gruppi dell’iniezione finta. A un anno, 83 su 100 contro 96 su 100. Il divario più grande sta nelle ricadute: a un anno il dolore era ricomparso in 54 persone su 100 fra quelle trattate con il cortisone, contro 12 su 100 fra le altre [4]. Circa una su due contro circa una su otto. La conclusione degli autori è asciutta: nell’epicondilite di lunga durata, l’iniezione di cortisone rispetto al placebo ha portato a risultati clinici peggiori a un anno [4].

La fisioterapia ha seguito un’altra strada. Nelle prime quattro settimane ha aiutato chi non aveva fatto il cortisone, con 39 persone su 100 guarite o molto migliorate contro 10 su 100; a chi aveva fatto il cortisone non ha aggiunto nulla di misurabile. A un anno la differenza fra chi l’aveva fatta e chi no si era assottigliata: 91 su 100 contro 88 su 100 [4].

Lo studio ha valutato una sola iniezione, in persone con dolore da più di sei settimane, e non basta a dire che il cortisone non serva mai. Quello che mostra è che il sollievo rapido si paga in ricadute nell’arco dell’anno. La rassegna del 2020 aggiunge che le iniezioni ripetute possono danneggiare il tendine [1]. La decisione resta del medico, con questi numeri sul tavolo.

Il carico e l’esercizio

Nella rassegna del 2020 l’esercizio eccentrico, quello in cui il muscolo frena un carico mentre si allunga, è il trattamento conservativo di prima scelta, con risultati migliori di ultrasuoni, tutore e trattamenti combinati; il meccanismo esatto e la dose giusta restano da chiarire [1].

Nel 2013 Hoogvliet e colleghi hanno fatto una revisione sistematica, cioè una ricerca metodica di tutti gli studi su una domanda, e hanno trovato dodici lavori sull’epicondilite laterale in cui le persone erano state assegnate a caso a un trattamento o a un altro. Erano troppo diversi fra loro per sommarne i risultati, quindi hanno pesato le prove una per una: allungamento più rinforzo è risultato migliore di ultrasuoni più massaggio trasverso nel breve periodo, con un livello di prove che gli autori stessi definiscono non conclusivo. Il rinforzo, concludono, riduce i sintomi di un tendine degenerato [5].

In pratica si cambiano i gesti che accendono il dolore, si tiene il gomito in movimento e si carica il tendine in modo crescente, guardando come risponde nei giorni dopo.

Tutore, onde d’urto, laser

Il tutore per epicondilite è una fascia che si stringe sull’avambraccio, qualche centimetro sotto il gomito. Nella rassegna del 2020 lo studio più recente citato, con un gruppo di confronto che portava una fascia finta, ha trovato dolore meno intenso fra la seconda e la dodicesima settimana e un gomito più funzionale a sei mesi [1]. È un aiuto per attraversare le giornate di lavoro: portato da solo per mesi, abitua il braccio a non lavorare.

Sulle onde d’urto la stessa rassegna è più cauta: molto usate, con risultati degli studi che si contraddicono, e da considerare quando i sintomi vanno oltre i sei mesi o le altre cure conservative non hanno funzionato, non nelle fasi acute [1]. Sul laser le fonti citate qui non si pronunciano, e di queste macchine abbiamo scritto a parte, in tecar, laser e onde d’urto: servono davvero?.

La stessa revisione ha trovato prove di forza media a favore della manipolazione del collo o del tratto dorsale aggiunta agli esercizi: il sollievo che dà, ipotizzano gli autori, rende possibile un esercizio più impegnativo [5].

Quanto dura

La rassegna del 2020 descrive l’epicondilite come un disturbo che tende a risolversi da sé, con la maggior parte dei casi che dura fra dodici e diciotto mesi, e riporta che fino a 8 persone su 10 recuperano entro un anno; con il trattamento non chirurgico i sintomi si risolvono in modo rilevante in circa 90 casi su 100 [1]. Sono numeri di una rassegna narrativa, cioè di una lettura ragionata della letteratura e non di un conteggio statistico di tutti gli studi, quindi vanno presi come indicazione generale.

Qualcuno sta meglio in poche settimane, qualcun altro convive col gomito per più di un anno. Chi promette una data non ha uno studio su cui appoggiarla, e noi non la diamo.

Quando un dolore al gomito va visto da un medico e non trattato come epicondilite:

  • gomito gonfio, caldo, arrossato, con febbre: si va al pronto soccorso, perché l'articolazione potrebbe essere infetta;
  • dolore dopo una caduta o un colpo, con il braccio che non si muove: visita subito, per escludere una frattura o una lussazione;
  • formicolio, perdita di sensibilità o di forza nella mano: può venire dal collo o da un nervo compresso;
  • dolore che cresce a riposo e di notte, perdita di peso non spiegata o una storia di tumore: se ne parla col medico di famiglia.

Come lo affrontiamo al centro

Al Centro Medico Pagge Dallarovere di Saluzzo il primo passo è capire se il dolore viene davvero da quei tendini, e lo si capisce esaminando il gomito, non leggendo un referto. Nel percorso dedicato a mano e gomito la visita, l’ecografia muscolo-scheletrica e la fisioterapia stanno sotto lo stesso tetto, così il programma nasce dallo stesso esame.

Poi si guarda la giornata della persona: quali gesti ripete al lavoro, con che attrezzo, per quante ore. Un tendine sovraccaricato non cambia se in quella giornata non cambia qualcosa. Gli esercizi si insegnano in studio, si fanno a casa e si ricontrollano dopo qualche settimana, per decidere se il carico va alzato o abbassato. Quello che non facciamo è fissare la data della guarigione.

Cosa non si decide da un articolo. I numeri riportati qui vengono da gruppi di persone studiate: dicono una media, non quello che succederà al tuo gomito. Se quel dolore sia un'epicondilite, e cosa abbia senso nel tuo caso, lo stabilisce chi può esaminare gomito, polso e collo. Se stringere la mano a qualcuno è diventato un problema da settimane, richiedi una valutazione.

Fonti e riferimenti scientifici

  1. Ma KL, Wang HQ. Management of Lateral Epicondylitis: A Narrative Literature Review. Pain Res Manag. 2020;2020:6965381. PubMed
  2. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409-416. PubMed
  3. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):938-949. PubMed
  4. Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469. PubMed
  5. Hoogvliet P, Randsdorp MS, Dingemanse R, Koes BW, Huisstede BM. Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review. Br J Sports Med. 2013;47(17):1112-1119. PubMed

Domande frequenti

Quali sono i sintomi dell'epicondilite?

Dolore in un punto preciso, sulla sporgenza ossea del lato esterno del gomito, che si accende premendo lì. Peggiora quando i tendini lavorano: stringere la mano, girare una chiave, sollevare una tazzina con il palmo in basso, tenere il mouse a lungo. Spesso si aggiunge una presa più debole, e a volte il gomito è rigido al mattino. Formicolii o perdita di sensibilità nella mano indicano altro e vanno valutati.

Quanto dura l'epicondilite?

Dipende, e nessuna delle fonti che abbiamo consultato dà una data valida per tutti. Una rassegna del 2020 la descrive come un disturbo che tende a risolversi da sé, con la maggior parte dei casi fra dodici e diciotto mesi e fino a 8 persone su 10 che recuperano entro un anno. Qualcuno sta meglio in poche settimane, qualcun altro convive con il gomito per più di un anno.

Conviene fare l'infiltrazione di cortisone?

È una decisione del medico, e c'è un dato da mettere sulla bilancia. Nello studio pubblicato su JAMA nel 2013, a quattro settimane il cortisone aveva fatto guarire o stare molto meglio 71 persone su 100, contro 10 su 100 di chi aveva ricevuto un'iniezione finta. A un anno, però, il dolore era ricomparso in 54 persone su 100 fra quelle del cortisone, contro 12 su 100 fra le altre.

Come si fa la diagnosi dell'epicondilite?

Con le mani, in ambulatorio. Si cerca il punto dolente sull'epicondilo e si fanno lavorare quei tendini: estendere il polso contro resistenza (test di Cozen), piegarlo passivamente a gomito teso (test di Mill), sollevare una sedia con il braccio teso. L'ecografia conferma e, se non trova nessun segno nel tendine, rende improbabile la diagnosi. La risonanza magnetica non si fa di routine.

L'epicondilite è un'infiammazione?

Il nome finisce in «-ite», che vuol dire infiammazione, ma in un gomito che fa male da mesi quello che si trova nel tendine è un tessuto disorganizzato. Il modello proposto da Cook e Purdam nel 2009 legge le tendinopatie come un percorso continuo, dalla reazione al carico alla degenerazione. Questo cambia la cura: un antinfiammatorio può abbassare il dolore, mentre nella rassegna del 2020 il trattamento conservativo di prima scelta è l'esercizio.