Mal di schiena che scende in tutte e due le gambe: cosa cambia

Il racconto è quasi sempre lo stesso. In casa si sta, seduti si sta bene, ma dopo due o trecento metri di marciapiede le gambe cominciano a farsi pesanti. Prima una, poi anche l’altra. Una stanchezza che sale dai polpacci, un formicolio, la sensazione che le gambe non siano più del tutto tue. Ci si ferma davanti a una vetrina fingendo interesse per le scarpe, si aspetta un minuto, si riparte. Al supermercato, appoggiati al carrello, si fanno venti minuti in più senza sedersi.

Chi arriva in ambulatorio con questa storia ha già cercato in rete, e ha trovato articoli sulla sciatica. Compreso il nostro. Il problema è che quegli articoli descrivono un’altra cosa.

Una radice sola, oppure tutto il canale

Dalla colonna lombare escono le radici nervose, due per ogni livello, una a destra e una a sinistra. Quando un’ernia del disco preme su una di queste radici, il dolore scende lungo il territorio che quella radice serve: un percorso solo, su un lato solo. È il meccanismo della lombosciatalgia classica, quella che peggiora da seduti e si accende con un colpo di tosse.

Perché lo stesso disturbo compaia a destra e a sinistra insieme dovrebbero essere coinvolte radici su entrambi i lati. Succede, ma non è la spiegazione più economica. Quella più frequente sta nel canale lombare, il tubo osseo dentro cui le radici scendono prima di uscire. Con gli anni quel tubo si stringe: i legamenti gialli, che ne rivestono la parete posteriore, diventano più spessi; le piccole articolazioni dietro le vertebre si allargano per l’artrosi; i dischi perdono altezza e sporgono all’indietro. Lo spazio disponibile si riduce e tutte le strutture nervose che ci passano dentro finiscono per lavorare in una stanza più stretta. Nessun lato viene risparmiato, perché il restringimento è al centro.

È la stenosi lombare, e la conseguenza clinica ha un nome preciso: claudicazione neurogena. Claudicare vuol dire zoppicare, neurogena indica che l’origine è nervosa. Dolore, crampi, pesantezza o formicolio a entrambe le gambe che compaiono camminando o stando in piedi e cedono cambiando posizione. Nella popolazione anziana è il primo motivo di chirurgia della colonna [5].

Il momento in cui compare conta più del referto

C’è un dettaglio che in valutazione pesa parecchio e che quasi nessuno pensa di raccontare: la posizione che dà sollievo.

Chi ha una radice compressa da un’ernia sta male da seduto e cerca di stare in piedi o sdraiato. Chi ha un canale stretto fa il contrario. In piedi peggiora, seduto migliora, e migliora anche piegandosi in avanti. Il carrello della spesa funziona per una ragione meccanica: la flessione della colonna aumenta lo spazio disponibile nel canale, l’estensione lo riduce. Per lo stesso motivo molte persone raccontano di pedalare in bicicletta senza problemi mentre non reggono cinquecento metri a piedi in piano, e di camminare meglio in salita che in discesa.

Questa direzionalità appartiene alla stessa famiglia che distingue il dolore da artrosi delle faccette articolari, e non è un caso: sono due espressioni della stessa degenerazione della parte posteriore della colonna, e convivono spesso nella stessa persona.

Due gambe non vogliono dire automaticamente stenosi

Vale la pena dirlo prima che qualcuno esca da questa pagina con una diagnosi in tasca che nessuno gli ha fatto.

Non tutto il dolore che raggiunge entrambe le gambe passa da una compressione nervosa. Le articolazioni della colonna, i dischi e i legamenti producono dolore riferito, cioè avvertito lontano dal punto che lo genera: diffuso, mal delimitato, di solito fermo sopra il ginocchio, senza formicolii e senza perdita di forza. In ambulatorio lo vediamo spesso, e quasi sempre chi lo porta lo chiama sciatica.

Poi ci sono le situazioni che non partono dalla schiena. Anche una circolazione arteriosa ridotta agli arti inferiori dà dolore alle gambe che compare camminando, e alcune neuropatie danno formicolii simmetrici che cominciano dai piedi e salgono. Distinguere queste possibilità richiede un esame clinico, e in qualche caso richiede il medico prima del fisioterapista.

I segnali che non aspettano domani

Questa parte riguarda pochissime persone, e proprio per questo va scritta senza giri di parole.

Esiste una condizione, la sindrome della cauda equina, in cui la compressione interessa in blocco il fascio di radici nervose nella parte bassa del canale. È rara ed è un’emergenza. Una revisione sistematica pubblicata su European Spine Journal nel 2025 ha esaminato 307 articoli e ne ha estratto nove linee guida internazionali sulla sua gestione: tutte, senza eccezioni, indicano la risonanza magnetica urgente quando compaiono i segnali di allarme. I due presenti in tutti i documenti sono l’alterazione della sensibilità nella zona perianale, perineale o della sella, e i disturbi di vescica o intestino [6].

In pratica, serve una valutazione medica in giornata quando:

• la sensibilità cambia nella zona che appoggia sulla sella di una bicicletta, o ci si accorge di non sentire bene la carta igienica;
• compare all’improvviso difficoltà a iniziare la minzione, a svuotare la vescica o a trattenere;
• la forza cala in fretta a entrambe le gambe, con il piede che cede o le scale che diventano un problema nel giro di giorni.

Nella stessa revisione la debolezza motoria di nuova comparsa risultava elencata fra i segnali di allarme in cinque documenti su nove, e il dolore radicolare in otto su nove [6]. Gli autori aprono scrivendo che in questa sindrome il riconoscimento e il trattamento urgenti sono la cosa che conta [6]. Il quadro completo si vede di rado, e la ragione per descriverlo qui sta tutta nel tempo: nelle poche volte in cui compare, le ore contano.

«Peggiorerà, vero?»

È la domanda che arriva subito dopo la parola stenosi, e per anni la risposta implicita è stata sì, con il corollario che tanto vale operarsi prima o poi.

I dati disponibili raccontano qualcosa di più sfumato. Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata su European Spine Journal nel 2026 ha messo insieme 18 studi sul decorso a lungo termine della stenosi lombare trattata senza chirurgia. Il dolore, su una scala da 0 a 10, partiva da una media di 5,66 e scendeva a 4,75 a sei mesi e a 3,54 a dodici. La disabilità, misurata su una scala da 0 a 100, passava da 35,07 a 26,08 a sei mesi e a 25,44 a un anno. Oltre i dodici mesi il valore medio del dolore risaliva leggermente, a 4,01, e la conclusione degli autori è che dopo il primo anno, e fino a cinque anni, i miglioramenti sono scarsi [4].

Quello che quei numeri descrivono è una discesa nel primo anno, quantificata dagli autori in riduzioni fino a un terzo di dolore e disabilità, seguita da un lungo tratto piatto. Non è la traiettoria in caduta che molte persone si aspettano dopo aver letto la parola degenerativo su un referto.

Due precisazioni servono, perché senza sono numeri che promettono più di quanto contengano. La prima: gli autori valutano la certezza di quelle prove come bassa, il terzo gradino di una scala a quattro. Bassa vuol dire che la fiducia nel risultato è limitata e che ulteriori ricerche cambieranno molto probabilmente la stima; la definizione per esteso dei quattro gradini si trova nella revisione BMJ Open citata più avanti [1]. La seconda: sono medie di gruppo. Descrivono come si muove una popolazione, non che cosa farà una schiena in particolare.

Cosa risulta funzionare, e con quanta forza

Sul trattamento ci sono due documenti che conviene leggere insieme.

Il primo è una revisione sistematica pubblicata su BMJ Open nel 2022, che ha passato al setaccio 15.200 riferimenti, ne ha analizzati 156 e ha aggiunto 23 nuovi studi randomizzati rispetto alla versione precedente. La conclusione con il supporto migliore riguarda la combinazione di terapia manuale ed esercizio: prove di qualità moderata indicano un miglioramento a breve termine di sintomi e funzione superiore e clinicamente rilevante rispetto alle sole cure mediche o all’esercizio di gruppo generico, e un approccio che tiene insieme terapia manuale, esercizio ed eventualmente educazione risulta efficace [1].

«Qualità moderata» è una di quelle formule che conviene tradurre invece di lasciarle lì a fare scena. La revisione la definisce così: uno dei cinque criteri di valutazione non è soddisfatto, e ulteriori ricerche avranno probabilmente un impatto importante sulla fiducia nella stima dell’effetto, potendo modificarla. È il secondo gradino su quattro, sotto quello massimo in cui ulteriori ricerche difficilmente cambierebbero le conclusioni [1].

La stessa revisione riporta, sempre con qualità moderata delle prove, che le infiltrazioni epidurali di steroidi non risultano efficaci nella stenosi lombare con claudicazione neurogena [1].

Il secondo documento è la linea guida di pratica clinica pubblicata sul Journal of Pain nel 2021, costruita da un gruppo di lavoro che comprendeva clinici, ricercatori e rappresentanti dei pazienti. La sua prima raccomandazione va nella stessa direzione: cure multimodali non farmacologiche, con educazione, consigli e modifiche dello stile di vita, tecniche di cambiamento comportamentale, esercizio a domicilio, terapia manuale e riabilitazione. Lo stesso documento si esprime contro l’uso di antinfiammatori non steroidei, gabapentin e infiltrazioni epidurali di steroidi, e per queste ultime la raccomandazione contraria è sostenuta da prove di qualità alta, il gradino in cui ulteriori ricerche difficilmente modificherebbero la conclusione [2].

Tradotto per chi deve decidere che cosa fare lunedì mattina: la parte che regge meglio è il lavoro attivo, accompagnato dalla terapia manuale nelle fasi in cui serve. Nessuno di questi documenti promette la scomparsa dei sintomi, e nessuno dei due indica quante settimane occorrono.

E l’intervento?

La revisione Cochrane che ha confrontato chirurgia e trattamento conservativo nella stenosi lombare ha incluso cinque studi randomizzati, per un totale di 643 persone. A sei e a dodici mesi le differenze fra decompressione chirurgica e cure conservative multimodali risultavano minime; un vantaggio per la chirurgia compariva a ventiquattro mesi. Sul versante dei rischi, le complicanze negli studi chirurgici andavano dal 10% al 24%, mentre nei gruppi trattati in modo conservativo non venivano riportati eventi avversi. Gli autori chiudono scrivendo di avere pochissima fiducia nel poter stabilire quale dei due approcci sia migliore [3].

Un articolo pubblicato su Lancet Rheumatology nel 2024 riprende lo stesso nodo: le prove randomizzate disponibili non bastano a orientare la scelta con sicurezza, e capire quando è il momento di mandare qualcuno dal chirurgo resta una delle decisioni più difficili per chi segue queste persone [5]. È un’ammissione onesta, e va detta a chi si trova a scegliere.

Come lo affrontiamo al Centro

Il primo passo è capire di quale dei quadri si tratta, perché gli esercizi cambiano. La direzione che apre il canale non coincide con quella che va bene a una radice irritata da un’ernia, e usare il protocollo sbagliato può accendere i sintomi invece di calmarli.

Da lì costruiamo il percorso sulla combinazione che ha il supporto migliore: esercizio progressivo, con obiettivi concreti come i metri percorsi prima che i sintomi compaiano, terapia manuale nelle fasi in cui la rigidità limita il lavoro attivo, e la spiegazione di che cosa sta succedendo dentro quella colonna. Quando il quadro lo richiede il paziente passa prima dal medico, ed è il motivo per cui i percorsi lombari mettono fisiatra, neurochirurgo e fisioterapisti nello stesso ambulatorio invece che in tre studi diversi.

Quello che non facciamo è dare un numero di settimane. Nei documenti citati qui non c’è, e chi lo pronuncia lo sta inventando.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, Bussières A, Schneider MJ, Young JJ, Furlan AD, Stuber K, Ahmed A, Cancelliere C, Adeboyejo A, Ornelas J. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022;12(1):e057724. PubMed
2. Bussières A, Cancelliere C, Ammendolia C, Comer CM, Zoubi FA, Châtillon CE, et al. Non-Surgical Interventions for Lumbar Spinal Stenosis Leading To Neurogenic Claudication: A Clinical Practice Guideline. J Pain. 2021;22(9):1015-1039. PubMed
3. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):CD010264. PubMed
4. Mc Auliffe S, Kirby E, Mockler D, Farooq A, Trine Fogh Johansson S, Krüger Jensen R, Nim C, O’Sullivan K. The long-term clinical course of non-surgically treated lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 2026;35(2):452-470. PubMed
5. Anderson DB, Beard DJ, Rannou F, Hunter DJ, Suri P, Chen L, Van Gelder JM. Clinical assessment and management of lumbar spinal stenosis: clinical dilemmas and considerations for surgical referral. Lancet Rheumatol. 2024;6(10):e727-e732. PubMed
6. Hennessy O, Devitt AT, Synnott K, Timlin M. Assessment and early investigation of cauda equina syndrome - a systematic review of existing international guidelines and summary of the current evidence. Eur Spine J. 2025;34(4):1545-1551. PubMed

Domande frequenti

La sciatica può prendere tutte e due le gambe?

Può succedere, ma è raro. La sciatica nasce dall'irritazione di una singola radice nervosa, e le radici sono una per lato: perché il dolore scenda in entrambe le gambe dovrebbero essere coinvolte radici da tutti e due i lati. Quando i sintomi sono bilaterali il sospetto si sposta di solito sul restringimento del canale lombare.

Perché il dolore alle gambe passa quando mi appoggio al carrello della spesa?

Piegarsi in avanti allarga il canale lombare e riduce la pressione sulle strutture nervose che ci passano dentro. È il motivo per cui molte persone con stenosi camminano meglio spingendo un carrello, in salita o in bicicletta che non in piano. In valutazione questo dettaglio pesa più di quanto si creda.

Il dolore alle due gambe è per forza un'ernia del disco?

No, e quando i sintomi sono su entrambi i lati l'ernia è raramente la spiegazione. Le possibilità includono il restringimento del canale lombare, il dolore riferito dalle articolazioni della colonna e problemi che non partono affatto dalla schiena. Servono l'esame clinico e la storia per distinguerle: dai sintomi raccontati al telefono non si decide.

La stenosi lombare peggiora sempre con il tempo?

Le prove disponibili non descrivono un peggioramento obbligato. Una revisione sistematica del 2026 su 18 studi ha trovato in media riduzioni fino a un terzo di dolore e disabilità nel primo anno dopo un trattamento non chirurgico, e poche variazioni fino a cinque anni. La certezza di quelle prove è però bassa, e la media di un gruppo non racconta la storia di una persona.

Quando bisogna farsi vedere subito?

Quando compare perdita di sensibilità nella zona del perineo o della sella, difficoltà improvvisa a urinare o a trattenere, oppure debolezza che peggiora in fretta a entrambe le gambe. Sono situazioni rare, ma le nove linee guida internazionali esaminate in una revisione del 2025 chiedono tutte una risonanza urgente quando compaiono. Non è il momento di prenotare una fisioterapia.