Artrosi di spalla: quali esercizi fare e quali evitare

Cerchi «esercizi per artrosi spalla» e trovi sempre la stessa pagina: cinque movimenti illustrati, tre serie da dieci, e sotto l’idea implicita che facendoli la spalla guarisca. Ne provi due, il giorno dopo il braccio fa più male di prima, e resti senza sapere se hai sbagliato l’esercizio, se hai esagerato con le ripetizioni, o se il problema era un altro.

Su cosa gli esercizi possano e non possano fare per una spalla artrosica esiste un documento preciso, ed è meno ottimista di quelle liste.

Cosa dicono le linee guida, e cosa non dicono

Nel 2023 l’American Physical Therapy Association ha pubblicato una linea guida sulla gestione fisioterapica dell’artrosi gleno-omerale. Per la spalla artrosica non operata il gruppo di lavoro scrive che la fisioterapia può portare beneficio a chi non ha fatto la protesi, e che nessun singolo intervento del fisioterapista si è dimostrato superiore agli altri. Entrambe le affermazioni sono classificate come «best practice», con qualità delle prove giudicata «insufficiente». Tradotto: gli esperti la considerano pratica clinica sensata e nello stesso momento ammettono che gli studi disponibili non bastano a dimostrarla.

Nella stessa linea guida il capitolo dedicato al dopo intervento cambia tono. L’uso del tutore e un programma progressivo di recupero dell’articolarità e di rinforzo dopo la protesi di spalla ricevono una raccomandazione forte, su prove di qualità alta. È lo stesso documento e la stessa articolazione, ma il livello di prove disponibili cambia molto a seconda che la spalla sia stata operata o no.

Una revisione sistematica del 2024 su Archives of Physical Medicine and Rehabilitation ha messo a confronto ventisei linee guida sui disturbi di spalla, artrosi gleno-omerale e patologie acromion-claveari comprese. Il punto su cui i documenti si trovano più d’accordo è che la riabilitazione con esercizio è raccomandata, o quantomeno considerata opportuna, in tutti i quadri di dolore di spalla. Sulla risonanza magnetica in fase precoce concordano in senso contrario, di solito non è indicata. Sulla radiografia le indicazioni si contraddicono tra loro.

Quello che ne esce è meno netto di una lista di cinque esercizi. L’esercizio resta la prima cosa ragionevole da fare, va provato per mesi e non per due settimane, e nessuno può dire in anticipo quanto funzionerà sulla tua spalla.

Il movimento non consuma la spalla

La paura più comune di chi riceve la diagnosi è che muovendo il braccio la cartilagine si consumi più in fretta. Non esistono prove che un esercizio dosato acceleri la degenerazione articolare. Gli effetti dell’immobilità, invece, si vedono in ambulatorio ogni settimana: la capsula si retrae, l’extrarotazione si perde per prima, i muscoli della cuffia dei rotatori si indeboliscono e la spalla regge sempre meno i gesti normali. A quel punto una parte del dolore arriva dalla rigidità più che dall’usura della cartilagine.

C’è anche una questione pratica. Il dolore cronico spinge a usare l’altro braccio per tutto, e nel giro di qualche mese il lato sano si sovraccarica. Capita spesso di vedere persone che arrivano in ambulatorio con due spalle dolenti e che avevano cominciato con una sola.

Gleno-omerale o acromion-claveare: due artrosi diverse

Nella spalla ci sono due articolazioni che si consumano, e non danno lo stesso disturbo.

L’artrosi gleno-omerale riguarda l’incontro tra la testa dell’omero e la cavità della scapola. Il dolore è profondo, si sente davanti o lateralmente, peggiora alzando il braccio e ruotandolo, disturba il sonno e spesso si accompagna a scricchiolii. La rigidità in extrarotazione, quella che rende difficile portare la mano dietro la nuca, è il segno che compare presto. È il quadro descritto per esteso nella nostra pagina sull’artrosi della spalla.

L’artrosi acromion-claveare riguarda la piccola articolazione in cima alla spalla, dove la clavicola incontra l’acromion. Il dolore è superficiale e molto localizzato: il paziente lo indica con un dito, sulla sporgenza in alto. Peggiora portando il braccio di traverso davanti al petto, dormendo su quel lato, allacciando la cintura di sicurezza dal lato opposto, e in palestra con la panca a presa larga e le parallele. A volte si vede o si palpa un rigonfiamento sopra l’articolazione.

La distinzione conta perché uno degli esercizi più usati nell’artrosi gleno-omerale, l’allungamento della capsula posteriore portando il braccio di traverso al petto, è il movimento che irrita di più l’acromion-claveare. Lo stesso esercizio, sulla stessa spalla, aiuta o infastidisce a seconda di quale articolazione sia il problema. Le due cose possono anche coesistere, ed è uno dei motivi per cui la scelta iniziale degli esercizi meriterebbe una valutazione dal vivo con test di movimento e di forza.

Che esercizi hanno senso

Dato che nessun esercizio si è dimostrato superiore agli altri, la scelta va fatta su quello che la tua spalla tollera in questo momento. Queste sono le famiglie di lavoro che usiamo più spesso, in ordine di impegno crescente.

Mobilità sotto la linea della spalla. Il pendolo, con il tronco inclinato in avanti e il braccio che oscilla lasciato pesante. Gli scivolamenti della mano su un tavolo o su un muro, che permettono di guadagnare gradi senza sostenere il peso del braccio. L’extrarotazione con un bastone, gomito appoggiato al fianco. Sono i movimenti con cui si comincia quando la spalla è irritabile.

Isometrici della cuffia. Gomito piegato a 90 gradi vicino al corpo, si spinge contro un muro o contro la mano opposta senza che l’articolazione si muova, per pochi secondi alla volta. Caricano i muscoli senza far scorrere le superfici articolari, e spesso si tollerano anche nelle giornate storte.

Controllo della scapola. Retrazioni, lavoro sul dentato anteriore e sul trapezio inferiore. Una scapola che si muove male costringe l’omero a lavorare in una posizione peggiore, e questo pesa sia sulla gleno-omerale sia sull’acromion-claveare.

Carico progressivo. Elastici prima, manubri leggeri poi, mantenendo il braccio sotto la linea della spalla finché i gesti sopra la testa restano dolorosi. Si progredisce aggiungendo ripetizioni prima di aggiungere peso: è il modo più semplice per accorgersi in tempo che si sta esagerando.

Movimento generale. Camminare, la cyclette, il nuoto quando non provoca dolore. Non agisce sulla cartilagine della spalla, aiuta il resto.

Sulla frequenza vale una regola banale: meglio poco quasi tutti i giorni che una sessione lunga a settimana. E ha senso farsi impostare il programma da un fisioterapista almeno all’inizio, perché il dosaggio conta più della tecnica del singolo movimento.

Cosa evitare, e con che criterio riconoscerlo

Un elenco di movimenti proibiti uguale per tutti serve a poco, perché la stessa spalla tollera cose diverse in fasi diverse. Serve di più un criterio.

Quello che diamo ai pazienti è il criterio delle ventiquattro ore. Un fastidio durante l’esercizio, o un indolenzimento che si presenta la sera e sparisce entro il giorno dopo, è accettabile. Se al risveglio successivo la spalla fa più male di come faceva prima di allenarla, il carico era eccessivo: si torna indietro di un gradino, si riducono ripetizioni o ampiezza, non si smette del tutto.

Dentro questo criterio, alcune situazioni si ripetono spesso e conviene conoscerle in anticipo.

• Carichi sopra la testa in fase acuta. Spinte con manubri, lat machine dietro la nuca, sollevare un peso a braccio esteso davanti a sé. Sono i gesti che comprimono di più le strutture della spalla quando è già irritata. Non restano vietati per sempre, si rimandano.
• Spingere dentro il dolore. L’idea che l’esercizio debba far male per funzionare non regge in un’articolazione artrosica: aumenta la reattività e fa perdere giorni di lavoro.
• Lo stretching forzato. Le trazioni aggressive in extrarotazione, o farsi tirare il braccio da qualcuno, tendono a peggiorare la spalla artrosica invece di scioglierla. La mobilità si recupera con movimenti ripetuti a bassa intensità.
• Nell’artrosi acromion-claveare, l’adduzione orizzontale sotto carico. Panca a presa molto larga, croci profonde, parallele, e in generale i gesti che schiacciano insieme clavicola e acromion mentre il muscolo lavora.
• Cambiare programma ogni settimana. Se ogni sette giorni si prova una nuova lista trovata online, non si dà a nessun programma il tempo di mostrare se serviva.
• Fermare tutto. Resta l’errore più diffuso, ed è quello che costa di più nel lungo periodo.

Quando gli esercizi non bastano

L’artrosi di spalla peggiora lentamente e non è un’urgenza, ma ci sono situazioni che vanno viste subito.

Fuori da questi casi, il tempo da concedere al lavoro conservativo è più lungo di quanto la maggior parte delle persone immagini. La revisione sistematica di Karimi e colleghi, pubblicata nel 2024 su Seminars in Arthroplasty, indica circa dodici mesi di trattamento conservativo prima di valutare se la protesi sia appropriata. Nel frattempo il fisioterapista rivede il programma, e possono entrare in gioco la terapia manuale o le infiltrazioni decise dall’ortopedico, dentro il percorso della Clinica della Spalla.

Se dopo la protesi il discorso cambia, è perché lì le prove ci sono: il programma progressivo di mobilità e rinforzo dopo l’intervento ha la raccomandazione più forte di tutta la linea guida del 2023. Gli stessi autori segnalano anche che l’inizio degli esercizi di articolarità può essere posticipato fino a quattro settimane senza che i risultati riferiti dai pazienti ne risentano, il che toglie ansia a chi teme di aver perso tempo.

Cosa aspettarsi in modo realistico

I tempi variano molto da persona a persona, e dipendono da quanto la spalla è rigida all’inizio, da quali strutture sono coinvolte e da quanto il programma viene mantenuto. In generale il primo segnale utile riguarda le giornate storte, che diradano, e qualche gesto che torna dopo mesi che si era smesso di farlo. La scomparsa del dolore, quando arriva, arriva molto dopo. Nella nostra esperienza chi tiene gli esercizi come abitudine, e non come ciclo da chiudere e archiviare, conserva più a lungo quello che ha recuperato.

Il limite dichiarato all’inizio resta valido: nessuno sa dire in anticipo quanto la fisioterapia farà per la tua spalla artrosica. Quello che si sa è che la rigidità e la perdita di forza da immobilità arrivano comunque, e che la decisione sulla protesi si prende dopo mesi di lavoro conservativo e sui sintomi, non sulla prima radiografia. Se la spalla ti limita da mesi e non sai da che esercizi partire, puoi richiedere una valutazione.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Michener LA, Heitzman J, Abbruzzese LD, et al. Physical Therapist Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis: A Clinical Practice Guideline from the American Physical Therapy Association. Phys Ther. 2023;103(6):pzad041. PubMed
2. Karimi AH, El-Abtah ME, Sinkler MA, et al. The role of conservative treatment of glenohumeral joint osteoarthritis: a systematic review. Semin Arthroplasty JSES. 2024;34(1):34-43. DOI
3. Lowry V, Lavigne P, Zidarov D, et al. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders. Arch Phys Med Rehabil. 2024;105(2):411-426. PubMed

Domande frequenti

Gli esercizi fanno regredire l'artrosi della spalla?

No, e chi lo promette va oltre quello che si sa. La linea guida dell'American Physical Therapy Association del 2023 classifica la fisioterapia nell'artrosi gleno-omerale non operata come best practice statement con prove insufficienti: una pratica ragionevole, che può ridurre dolore e rigidità, ma la cartilagine consumata non si ricostruisce.

Muovere la spalla artrosica la consuma di più?

Non ci sono prove che un esercizio adattato acceleri la degenerazione. Gli effetti dell'immobilità invece si vedono bene: la capsula si retrae, i muscoli della cuffia perdono forza e i gesti quotidiani diventano più difficili. Le linee guida sui disturbi di spalla raccomandano la riabilitazione con esercizio in tutti i quadri dolorosi.

Quali esercizi devo evitare con l'artrosi di spalla?

Più che un elenco fisso, conta un criterio: se il dolore resta più alto anche il giorno dopo, quell'esercizio era troppo. In fase acuta si tolgono i carichi sopra la testa e le spinte a braccio esteso. Nell'artrosi acromion-claveare danno fastidio soprattutto i gesti che portano il braccio di traverso al petto sotto carico.

Per quanto tempo provare con gli esercizi prima di pensare alla protesi?

Una revisione sistematica del 2024 di Karimi e colleghi indica circa dodici mesi di trattamento conservativo prima di valutare la protesi di spalla. È un orientamento, non una regola: la decisione si prende sul dolore e su quanto la spalla limita la giornata, non sulla radiografia.

Dopo la protesi di spalla gli esercizi servono davvero?

Qui le prove sono di tutt'altro livello. La stessa linea guida del 2023 raccomanda con forza, su prove di qualità alta, l'uso del tutore e un programma progressivo di mobilità e rinforzo dopo l'intervento. È l'unico punto del percorso in cui l'esercizio ha un sostegno scientifico solido.