Gambe pesanti dopo pochi passi: quando è stenosi lombare

Si esce di casa e all’inizio non c’è niente da segnalare. Poi, verso la fine della via, comincia: le cosce si irrigidiscono, i polpacci diventano pesanti, sale un formicolio che arriva fino alla pianta del piede e le gambe sembrano rispondere con mezzo secondo di ritardo. Ci si appoggia a un muro. Dopo un minuto o due il disturbo se ne va e si guadagnano altri duecento metri.

Chi vive così ha imparato a contare. Sa dove sono le panchine lungo il corso, quale parcheggio è più vicino all’ingresso del supermercato, quali strade non fare perché non c’è niente su cui appoggiarsi. Ha anche cercato in rete, e ha trovato pagine sulla sciatica che descrivono un disturbo diverso dal suo.

La domanda che vale mezza visita

Quando si ferma, che cosa fa passare i sintomi?

Chi ha un canale lombare stretto risponde in un modo che riconosciamo. Stare fermi in piedi non basta. Serve sedersi, oppure piegarsi in avanti, oppure appoggiarsi a qualcosa che permetta di curvare la schiena. Da qui vengono le scene che queste persone conoscono senza averle mai messe in fila: al supermercato, spingendo il carrello, si fanno venti minuti in più; in bicicletta i chilometri passano mentre a piedi in piano cinquecento metri diventano un problema; appoggiati al lavandino o al piano della cucina si resta in piedi molto più a lungo che a schiena dritta. E la salita si affronta meglio della discesa, al contrario di quello che quasi tutti si aspettano.

La spiegazione è meccanica. Le radici nervose scendono dentro un canale osseo che con gli anni si restringe, perché i legamenti si ispessiscono, le articolazioni posteriori si allargano per l’artrosi e i dischi perdono altezza. Piegare la colonna in avanti allarga quel canale; inarcarla all’indietro, cosa che succede stando in piedi e camminando, lo riduce. La revisione pubblicata sul BMJ nel 2016 descrive questo comportamento come tratto distintivo della condizione: disturbo a natiche o arti inferiori, spesso peggiorato dallo stare in piedi o dal camminare e migliorato dal sedersi o dal piegarsi in avanti [3].

Il nome clinico è claudicazione neurogena. Claudicare vuol dire zoppicare, neurogena indica che l’origine sta nel sistema nervoso.

Perché la pagina sulla sciatica non rispondeva

I due quadri si comportano in modo opposto, e la differenza sta in che cosa fa peggiorare i sintomi.

Nella lombosciatalgia da ernia del disco la posizione seduta è quella difficile. Il dolore segue una strada precisa lungo una gamba sola, si accende con la tosse o con lo starnuto, e spesso in piedi si sta meglio che su una sedia. Nella stenosi tutto si ribalta: i sintomi compaiono in piedi e camminando, interessano spesso entrambe le gambe, e la sedia diventa il posto migliore. Chi ha sintomi in tutte e due le gambe trova lì il ragionamento completo sul perché il sospetto si sposta.

La distinzione ha una conseguenza pratica immediata. Gli esercizi che aprono il canale e quelli indicati per una radice irritata da un’ernia vanno in direzioni diverse, e applicare il protocollo sbagliato può accendere i sintomi invece di calmarli.

Gambe pesanti che non arrivano dalla schiena

Conviene fermarsi qui un momento, perché da questa pagina nessuno deve uscire con una diagnosi che nessuno gli ha fatto.

Anche una circolazione arteriosa ridotta agli arti inferiori dà dolore alle gambe che compare camminando e passa fermandosi, e il racconto assomiglia molto a quello descritto sopra. In ambulatorio uno degli elementi che aiuta a separarle è ancora la posizione: nel problema circolatorio di solito basta restare fermi in piedi qualche minuto, mentre nel canale stretto occorre cambiare postura. Preso da solo un indizio del genere non decide niente, e infatti la valutazione comprende i polsi periferici, la forza dei muscoli del piede e della caviglia, i riflessi e la sensibilità. Ci sono poi neuropatie che danno formicolii simmetrici partendo dai piedi, e problemi d’anca che imitano il quadro nei primi passi.

Le due cose possono anche convivere nella stessa persona. In quel caso stabilire quale delle due sta limitando il cammino cambia lo specialista a cui rivolgersi.

Quello che si sa sul decorso

È la domanda che arriva subito dopo la parola stenosi, di solito insieme all’idea che tanto prima o poi si finisce sotto i ferri.

Gli autori della revisione del BMJ scrivono che il deterioramento rapido è raro e che i sintomi vanno e vengono oppure migliorano gradualmente, e ne traggono una conseguenza pratica: in questa condizione la chirurgia è quasi sempre elettiva, cioè programmabile con calma [3]. Ricordano anche che la stenosi lombare è il motivo più frequente di chirurgia della colonna sopra i 65 anni e che negli Stati Uniti riguarda più di 200.000 adulti [3].

Le due cose lette insieme dicono qualcosa di utile a chi ha in mano un referto appena ritirato. Si opera molto, e allo stesso tempo non c’è un orologio che obblighi a decidere in fretta. Nello stesso lavoro gli autori sono altrettanto espliciti sul limite delle conoscenze: pochi studi randomizzati di buona qualità hanno esaminato il trattamento conservativo, e non ci sono prove sufficienti a sostenere un approccio non chirurgico rispetto agli altri [3].

Cosa regge, fra i trattamenti conservativi

Il documento più aggiornato su questo punto è una revisione sistematica pubblicata su BMJ Open nel 2022. Gli autori hanno esaminato 15.200 riferimenti, ne hanno valutati 156 e hanno recuperato 23 studi randomizzati che nella versione precedente della stessa revisione non c’erano [1].

Su tutto quel materiale, le conclusioni sostenute da prove di qualità moderata sono tre e vengono da tre soli studi. Terapia manuale ed esercizio insieme migliorano sintomi e funzione nel breve termine più delle sole cure mediche o di un corso di ginnastica di gruppo, e lo fanno in misura clinicamente rilevante, cioè abbastanza grande da farsi notare dalla persona e non solo dalla statistica. Un programma che unisce terapia manuale, educazione ed esercizio con un approccio cognitivo-comportamentale allunga la distanza di cammino rispetto agli esercizi fatti a casa per conto proprio, e il vantaggio si mantiene dall’immediato al lungo termine. La terza conclusione va in negativo: nella stenosi lombare con claudicazione neurogena gli steroidi per via epidurale non risultano efficaci [1].

Sul significato di «qualità moderata» vale la pena spendere una riga, perché senza è un’etichetta che decora e basta. Nella scala usata in quella revisione indica che uno dei criteri di valutazione non è soddisfatto e che ulteriori ricerche avranno probabilmente un impatto importante sulla fiducia nella stima dell’effetto, potendo modificarla [1]. È il secondo gradino su quattro. Sotto ci sono i due livelli in cui le stime restano poco affidabili, e la revisione precisa che gli altri 20 studi nuovi hanno prodotto prove di qualità bassa o molto bassa per tutti i confronti esaminati [1].

Chi deve scegliere che cosa fare la settimana prossima ne ricava questo: la parte che regge meglio è il lavoro attivo, con la terapia manuale come supporto nelle fasi in cui la rigidità blocca l’esercizio, e con i metri percorsi come risultato da guardare. Nessuno di questi documenti promette la scomparsa dei sintomi, e nessuno indica quante settimane servono.

E l’intervento?

La revisione Cochrane che ha confrontato chirurgia e trattamento conservativo ha incluso cinque studi randomizzati, per un totale di 643 persone [2].

Il confronto principale usa l’Oswestry Disability Index, un questionario da 0 a 100 che misura quanto il mal di schiena limita le attività di ogni giorno, dal vestirsi al camminare al dormire. Su quella misura la decompressione chirurgica, con o senza fusione, e le cure conservative multimodali risultavano confrontabili a sei mesi e a dodici, mentre a ventiquattro mesi compariva un vantaggio modesto per la chirurgia. Un piccolo studio con dieci anni di osservazione non ha trovato differenze rilevanti sul dolore fra decompressione e cure conservative abituali [2].

Sul versante dei rischi le complicanze negli studi chirurgici andavano dal 10% al 24%, comprese fratture del processo spinoso, ictus e insufficienza respiratoria; nei gruppi trattati in modo conservativo non venivano riportati effetti indesiderati. Gli autori dichiarano di avere pochissima fiducia nello stabilire quale dei due approcci sia migliore, e chiedono che i pazienti vengano informati con attenzione per via di quel divario nei rischi [2].

Niente di tutto questo esclude l’intervento, che per una parte delle persone resta la scelta giusta. Chi lo sta valutando però dovrebbe arrivarci come a una decisione discussa, con davanti i propri metri, i propri sintomi e il proprio quadro clinico, invece che come a una tappa obbligata.

I segnali che fanno saltare la fila

Questa parte riguarda pochissime persone. Va scritta comunque, e senza addolcirla. Serve una valutazione medica in giornata quando:

• la forza cala in fretta a una gamba o a entrambe, con il piede che cede, l’inciampo che diventa frequente o le scale che si fanno difficili nel giro di giorni;
• compare difficoltà a iniziare la minzione, a svuotare la vescica o a trattenere;
• la sensibilità cambia nella zona che appoggia sulla sella di una bicicletta.

In questi casi non si prenota una fisioterapia per la settimana dopo. Si passa dal medico, e la riabilitazione viene dopo.

Come lo affrontiamo al Centro

Il primo passo è capire di quale quadro si tratta, perché la direzione degli esercizi cambia: un canale stretto e una radice compressa chiedono cose diverse. La stenosi convive spesso con l’artrosi delle faccette articolari, che risponde alle stesse posizioni, e capire quanto pesa l’una e quanto l’altra fa parte della valutazione.

Da lì impostiamo il lavoro sulla combinazione che ha il supporto migliore in letteratura: esercizio progressivo, terapia manuale dove la rigidità limita il movimento, e il tempo necessario a spiegare che cosa sta succedendo in quella colonna. L’obiettivo lo scriviamo in metri, perché è la misura che la persona riconosce e che si può rileggere fra sei settimane sul foglio della prima visita. Quando il quadro lo richiede la persona passa prima dal medico, e per questo i percorsi lombari tengono fisiatra, neurochirurgo e fisioterapisti dentro lo stesso ambulatorio.

Una cosa che non promettiamo è il numero: né quanti metri si torneranno a fare, né in quanto tempo. Negli studi citati qui quel numero non c’è, e chiunque lo pronunci lo sta ricavando da altro.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Ammendolia C, Hofkirchner C, Plener J, Bussières A, Schneider MJ, Young JJ, Furlan AD, Stuber K, Ahmed A, Cancelliere C, Adeboyejo A, Ornelas J. Non-operative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication: an updated systematic review. BMJ Open. 2022;12(1):e057724. PubMed
2. Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(1):CD010264. PubMed
3. Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016;352:h6234. PubMed

Domande frequenti

Perché le gambe diventano pesanti camminando e da seduto passa?

È il comportamento tipico della stenosi lombare, il restringimento del canale osseo dentro cui scendono le radici nervose. In piedi e camminando lo spazio a disposizione si riduce; sedersi e piegarsi in avanti lo aumenta. Per questo il sollievo arriva quasi sempre cambiando posizione, e non solo fermandosi.

Quanti metri riesco a fare prima di fermarmi: è un dato utile?

È uno dei dati più utili che si possano portare in visita. La distanza percorsa prima che i sintomi compaiano si misura, si annota e si riguarda dopo qualche settimana di lavoro. La revisione BMJ Open del 2022 usa proprio la distanza di cammino come misura di risultato dei programmi conservativi.

La stenosi lombare va operata per forza?

No. La revisione Cochrane che ha confrontato chirurgia e cure conservative su 643 persone ha trovato risultati simili a sei e a dodici mesi, con un vantaggio modesto per la chirurgia a ventiquattro. Gli autori dichiarano pochissima fiducia nel poter dire quale approccio sia migliore, e riportano complicanze fra il 10% e il 24% negli studi chirurgici.

Le infiltrazioni di cortisone servono?

Nella stenosi lombare con claudicazione neurogena la revisione BMJ Open del 2022 conclude che gli steroidi per via epidurale non sono efficaci. Lo fa con prove di qualità moderata, il secondo dei quattro gradini con cui quegli autori misurano quanta fiducia si può riporre in un risultato. È una delle poche conclusioni nette di quella revisione.

Quando bisogna farsi vedere subito?

Quando la forza cala in fretta a una gamba o a entrambe, quando compare difficoltà a urinare o a trattenere, o quando la sensibilità cambia nella zona che appoggia sulla sella di una bicicletta. Sono situazioni rare e vanno viste dal medico in giornata, non prenotando una fisioterapia.