Scoliosi lieve, moderata o grave: quanti gradi contano

Sul referto c’è un numero. Ventidue gradi, mettiamo. Oppure quarantatré. La domanda che arriva dopo è sempre la stessa, e la risposta la si cerca dove la cerchiamo tutti.

Il guaio comincia alla terza pagina aperta. Su una si legge che la scoliosi diventa grave oltre i 40 gradi. Su un’altra che fra i 40 e i 50 è ancora moderata. Poi se ne apre una terza, e lì fra i 30 e i 40 la stessa curva è grave oppure moderata, a seconda. Si chiude il computer più confusi di prima.

Nessuna di quelle pagine sbaglia i conti. Usano classificazioni diverse, e quelle classificazioni sono convenzioni.

Perché le soglie che si trovano in giro non coincidono

«Lieve», «moderata» e «grave» sono aggettivi descrittivi, e non esiste una classificazione unica, riconosciuta ovunque, che li ancori a numeri precisi. Ogni società scientifica e ogni testo divulgativo taglia le fasce dove gli torna comodo. Finché il taglio resta dentro una pagina sola tutto fila; con tre pagine una accanto all’altra salta fuori la contraddizione.

Le linee guida SOSORT del 2016, riferimento internazionale per il trattamento conservativo della scoliosi in età evolutiva, la scala se la costruiscono a sei gradini [1]:

• fino a 20 gradi: curva bassa;
• da 21 a 35 gradi: moderata;
• da 36 a 40 gradi: da moderata a grave;
• da 41 a 50 gradi: grave;
• da 51 a 55 gradi: da grave a molto grave;
• da 56 gradi in su: molto grave.

Valgono un secondo quelle due categorie intermedie, «da moderata a grave» e «da grave a molto grave»: esistono perché il confine non è una linea netta, e chi ha scritto la scala lo ha messo per iscritto invece di far finta di niente. Comprimere sei fasce in tre, come fa qualunque pagina divulgativa, obbliga a tagliare da qualche parte. Ognuno taglia in un punto diverso, e da lì nascono le pagine che si contraddicono. Ci si mette anche il fatto che chi valuta un’indicazione chirurgica e chi imposta un percorso riabilitativo guardano la stessa lastra con due domande diverse in testa.

L’angolo di Cobb e i gradi che ballano

Il numero sul referto è l’angolo di Cobb. Si ottiene tracciando due linee lungo i piatti delle vertebre più inclinate agli estremi della curva e misurando l’angolo fra le loro perpendicolari. Si parla di scoliosi da 10 gradi Cobb in su con rotazione vertebrale riconoscibile: sotto quella soglia, scrivono le linee guida, la diagnosi non andrebbe posta [1].

Qui c’è un dettaglio che quasi nessuno racconta. La misura non è esatta: due operatori che misurano la stessa identica lastra possono scegliere vertebre di riferimento leggermente diverse, o tracciare le linee con un’inclinazione appena diversa, e arrivare a due numeri che non coincidono. Le linee guida SOSORT lo dichiarano apertamente. L’errore di misura più comunemente citato per l’angolo di Cobb misurato a mano sulla radiografia è di 5 gradi, mentre i metodi assistiti dal computer hanno errori fra 1,22 e 3,6 gradi [1].

Se l’anno scorso la curva era 24 gradi e oggi ne misura 27, quei tre gradi possono essere un peggioramento reale oppure la stessa curva misurata due volte. Per questo un peggioramento si dichiara sul confronto fatto da chi ha davanti entrambe le radiografie e sa come sono state ottenute, e non sottraendo due numeri letti su due referti diversi.

In età di crescita il numero non basta comunque da solo: pesa insieme a quanta crescita ossea rimane, ed è il punto spiegato per esteso nell’articolo su cosa significa «scoliosi destro convessa».

Le soglie che cambiano davvero qualcosa

La domanda utile riguarda un’altra soglia: quella a cui cambia il comportamento clinico. Le linee guida SOSORT organizzano le opzioni in uno schema la cui forma spiega da sola perché la risposta secca non arriva. Le righe indicano la fascia di età e lo stadio di maturazione ossea, dall’età infantile all’adolescente suddiviso per stadio Risser, fino all’adulto e all’anziano. I gradi come riga non compaiono. Per ogni situazione lo schema indica un trattamento minimo e uno massimo, e precisa che tutti quelli compresi fra i due possono essere presi in considerazione per quella specifica situazione clinica [1].

In ordine di intensità le opzioni vanno da nessun trattamento all’osservazione a intervalli, agli esercizi specifici, al corsetto morbido, al corsetto rigido per una parte della giornata, al corsetto rigido a tempo pieno, fino alla chirurgia [1].

Per un adolescente in stadio Risser 1, 2 o 3 lo schema parte dall’osservazione ogni sei mesi nelle situazioni meno impegnative e arriva al corsetto rigido a tempo pieno, con la chirurgia come massimo in quelle più impegnative [1]. Fra quei due estremi la decisione la muovono la maturità ossea, la storia della curva nel tempo, il tipo di curva e la discussione con la persona che ha la scoliosi.

Anche i controlli seguono la stessa logica: le linee guida indicano intervalli da 2-3 mesi fino a 36-60 mesi a seconda della situazione, e precisano che la visita non implica sempre una radiografia, di solito eseguita a visite alterne [1].

Due numeri, però, le linee guida li fanno. Sopra i 30 gradi il rischio di progressione in età adulta comincia ad aumentare, insieme al rischio di problemi di salute e di riduzione della qualità della vita; sopra i 50 esiste un consenso sul fatto che la progressione in età adulta sia pressoché certa [1]. Sono le due soglie che pesano sulla prognosi a lungo termine, ed è per questo che in età di crescita si lavora per arrivare a fine sviluppo il più lontano possibile da lì.

Un dato aiuta a ridimensionare la paura: fra le scoliosi diagnosticate, circa il 10% richiede un trattamento conservativo e una quota fra lo 0,1% e lo 0,3% arriva alla correzione chirurgica [1].

Venti, trenta, quaranta gradi

Venti gradi. Sta al limite alto della fascia più bassa della scala SOSORT [1]. In un adolescente ancora in crescita è il territorio dell’osservazione a intervalli e degli esercizi specifici, e la decisione dipende dalla maturità ossea e da cosa ha fatto la curva negli ultimi mesi più che dal numero. In chi ha finito di crescere quei venti gradi non hanno più la crescita a spingerli.

Trenta gradi. Piena fascia moderata, e insieme il valore attorno al quale il rischio di progressione in età adulta comincia a salire [1]. In un ragazzo in crescita è la situazione in cui la domanda sul corsetto si pone sul serio, e la risposta esce dalla visita, dal confronto con le radiografie precedenti e dalla valutazione della maturità ossea. Trenta gradi a fine crescita e trenta gradi a undici anni sono due condizioni diverse con lo stesso numero sul referto.

Quaranta gradi. Quaranta è il punto esatto in cui la scala cambia nome: da 36 a 40 la curva è «da moderata a grave», da 41 a 50 è «grave» [1]. Un grado di differenza e l’aggettivo cambia, il che spiega bene perché all’aggettivo non conviene affezionarsi. Nella sostanza, quaranta gradi in un adolescente ancora in crescita è una situazione impegnativa, in cui il trattamento è quasi sempre già attivo e la valutazione specialistica va tenuta stretta. A crescita conclusa il quadro è più stabile, ma il monitoraggio nel tempo mantiene senso.

Chi cerca informazioni sulle forme descritte come gravissime trova nella scala SOSORT una sola etichetta più alta di «grave»: «molto grave», che comincia a 56 gradi [1]. Sono curve seguite in centri specializzati, dove la discussione chirurgica fa parte del percorso.

Nell’adulto lo stesso numero pesa in modo diverso

A crescita finita viene meno la spinta che fa muovere le curve dell’adolescenza: dopo il completamento della crescita vertebrale, scrivono le linee guida, il potenziale di progressione della scoliosi idiopatica è molto più basso [1]. Una ragazzina di dodici anni con 25 gradi e una donna di quarant’anni con lo stesso numero hanno due prognosi che non si somigliano.

Nell’adulto la soglia di definizione è la stessa, un angolo di Cobb di almeno 10 gradi sul piano frontale in una persona con scheletro maturo [2]. Sotto quel nome però stanno due situazioni: la curva che viene dall’adolescenza e si è stabilizzata, e la scoliosi degenerativa, che compare in età adulta per l’usura di dischi e faccette articolari. La seconda è più comune di quanto si creda. Una revisione su Current Reviews in Musculoskeletal Medicine riporta uno studio secondo cui è presente fino al 68% delle persone senza sintomi oltre i 60 anni [2].

Per la scoliosi degenerativa la stessa revisione riporta una progressione media intorno ai 3 gradi all’anno, con un intervallo fra 1 e 6, e indica fra i fattori di rischio per un peggioramento più rapido le curve superiori a 30 gradi [2].

Per un adulto che ha un numero in mano e male alla schiena conta però soprattutto un altro dato: l’ampiezza della curva non predice in modo affidabile quanto si starà male. Nella stessa revisione i sintomi risultano legati alla stenosi del canale vertebrale, presente fino al 90% dei pazienti sintomatici, alla stenosi foraminale con dolore radicolare, riportata fra il 47% e il 78%, e al mal di schiena da alterazioni degenerative e affaticamento muscolare, fra il 60% e l’80% [2]. Il dolore lombare di un adulto con una curva nota non va quindi attribuito d’ufficio alla scoliosi: può avere le stesse origini che ha in una colonna dritta, come descritto nella pagina sui problemi lombari e cervicali.

Va detto anche dove la letteratura non sostiene granché. Sulla scoliosi degenerativa dell’adulto quella revisione afferma che le prove a favore delle misure conservative nel migliorare qualità della vita e sintomi sono scarse [2]. Nell’adolescente il terreno è più studiato, ma neanche lì tutto è solido: la revisione Cochrane del 2024 giudica «molto incerto» l’effetto degli esercizi terapeutici sulla riduzione dell’angolo di Cobb [3], mentre la revisione sistematica sui corsetti ha rilevato in tutti gli studi inclusi un effetto nel prevenire la progressione della curva [4].

Scoliosi e invalidità

È una delle ricerche che accompagnano più spesso i gradi, e merita una risposta netta. Il riconoscimento dell’invalidità civile non discende dall’angolo di Cobb. È una valutazione amministrativa, fatta da commissioni con criteri propri, che guarda la limitazione funzionale documentata. Non esiste una soglia di gradi che dia automaticamente un riconoscimento, e chi promette una percentuale a partire dall’angolo sta semplificando troppo. Il nostro centro non rilascia questo tipo di valutazione: possiamo produrre la documentazione clinica del percorso, che poi la persona porta dove serve.

Cosa farsene del numero

Un referto non contiene un programma. Il passaggio successivo è la visita, dall’ortopedico o dal fisiatra, dove i gradi vengono rimisurati, la maturità ossea valutata e le radiografie precedenti messe a confronto, perché è il confronto nel tempo a dire se una curva si sta muovendo.

Solo dopo quella decisione ha senso parlare di riabilitazione: chi abita in zona trova il percorso completo nella pagina sulla scoliosi a Saluzzo.

Fra due adulti con la stessa curva di 35 gradi ce n’è uno che non se ne è mai accorto e uno che ha dolore quotidiano. Dal referto non si capisce quale sia quale, ed è per questo che la visita conta più dell’aggettivo trovato su internet.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, et al. 2016 SOSORT guidelines: orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13:3. PubMed
2. York PJ, Kim HJ. Degenerative Scoliosis. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;10(4):547-558. PubMed
3. Romano M, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, et al. Therapeutic exercises for idiopathic scoliosis in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2024;2(2):CD007837. PubMed
4. Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, et al. Braces for Idiopathic Scoliosis in Adolescents. Spine (Phila Pa 1976). 2016;41(23):1813-1825. PubMed

Domande frequenti

Quanti gradi deve avere una scoliosi per essere considerata grave?

Dipende dalla scala che si usa, e non ne esiste una sola. Le linee guida SOSORT sul trattamento conservativo classificano come grave la curva fra 41 e 50 gradi, da moderata a grave quella fra 36 e 40, molto grave quella da 56 in su. Altre fonti tagliano le fasce in punti diversi, ed è il motivo per cui pagine diverse danno numeri diversi.

La scoliosi di 40 gradi è grave?

Quaranta gradi cade sul confine: nella scala SOSORT la fascia 36-40 è «da moderata a grave», e la fascia «grave» comincia a 41. Al di là dell'etichetta, in un adolescente ancora in crescita quaranta gradi è una situazione impegnativa, con trattamento attivo e controlli ravvicinati. A crescita conclusa il quadro è più stabile, ma il monitoraggio nel tempo resta indicato.

Cosa devo fare se ho una scoliosi di 30 gradi?

Portare la radiografia a una visita specialistica, dove i gradi vengono verificati, la maturità ossea valutata e le eventuali lastre precedenti messe a confronto. Trenta gradi rientra nella fascia moderata, e secondo le linee guida SOSORT è anche il valore attorno al quale il rischio di progressione in età adulta comincia ad aumentare. Cosa fare dipende soprattutto da quanta crescita resta.

Una scoliosi di 20 gradi è preoccupante?

Venti gradi sta al limite alto della fascia più bassa della classificazione SOSORT. In un adolescente in crescita è un numero da seguire nel tempo, con controlli a intervalli decisi dallo specialista; in chi ha finito di crescere è una curva che difficilmente si muove per effetto della crescita. Il numero da solo non decide niente senza la valutazione della maturità ossea.

Da quanti gradi si opera una scoliosi?

Le linee guida SOSORT non fissano un numero unico. La chirurgia compare come opzione massima nelle situazioni più impegnative, e l'indicazione è specialistica. Le stesse linee guida riportano che fra le scoliosi diagnosticate una quota compresa fra lo 0,1% e lo 0,3% arriva alla correzione chirurgica, e che sopra i 50 gradi esiste consenso sul fatto che la curva progredisca in età adulta.