Dolore al tallone al primo passo del mattino: la fascite plantare

Il piede tocca il pavimento e per due o tre secondi sembra di appoggiarsi su un sasso. Dopo una decina di passi il tallone si scioglie e la giornata comincia. Poi un’ora alla scrivania, ci si alza, e la fitta torna identica.

Chi ce lo racconta al telefono usa quasi sempre queste parole. Quel dettaglio sulla prima camminata della giornata sta dentro i criteri con cui il disturbo si riconosce, e quei criteri sono fatti di storia clinica e di mani sul piede, non di immagini.

Cosa c’è sotto il tallone

La fascia plantare è una banda spessa di tessuto connettivo che parte dal calcagno, corre sotto la pianta e si apre a ventaglio verso le dita: sostiene l’arco e si tende ogni volta che ci si solleva sull’avampiede. Quando le dita si alzano la fascia si avvolge come una fune intorno a un argano e l’arco si irrigidisce, e da quell’immagine viene il nome del test del windlass, che compare fra i criteri diagnostici [1].

Il nome «fascite» finisce in «-ite» e fa pensare a un’infiammazione. In letteratura la stessa condizione compare spesso con un’altra etichetta, dolore plantare del tallone, usata dalla network meta-analisi citata più avanti [2]. Due nomi per lo stesso problema, e su quanto ci sia di infiammatorio la questione resta aperta.

Come si riconosce

Il documento di riferimento è la revisione 2023 della linea guida sul dolore al tallone, pubblicata sul Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy [1]. La diagnosi vi compare come raccomandazione di grado B, che in quel sistema indica prove moderate: un singolo studio randomizzato di alta qualità, oppure una prevalenza di studi di livello II, sostiene la raccomandazione. Questi gli elementi da cercare [1]:

• dolore sul lato interno della pianta del tallone, più evidente ai primi passi dopo un periodo di inattività e peggiore anche dopo essere stati a lungo in carico;
• dolore comparso dopo un aumento recente dell’attività che mette peso sul piede;
• dolore alla pressione sul punto in cui la fascia si attacca al calcagno;
• test del windlass positivo e test per il tunnel tarsale negativi;
• escursione della caviglia in flessione dorsale ridotta, sia attiva sia passiva.

Nello stesso elenco compaiono anche un punteggio alterato alla Foot Posture Index a sei voci, una scala che descrive come il piede si dispone in appoggio, e un indice di massa corporea elevato nelle persone non sportive [1].

Quando il quadro non torna, o quando i sintomi non si muovono nonostante un percorso ben condotto, la stessa linea guida chiede di prendere in considerazione altre diagnosi: le spondiloartriti, l’atrofia del cuscinetto adiposo del tallone e il fibroma plantare prossimale [1]. Questa raccomandazione ha grado C, cioè prove deboli, e conviene tenerla in mente lo stesso, perché sono tre cose che si curano in modi diversi.

Chi ci finisce dentro

La fascite plantare rende conto di circa il 15% dei problemi del piede nella popolazione generale, e compare più spesso fra i 40 e i 60 anni, senza differenze fra uomini e donne [1]. L’incidenza risulta più alta fra chi corre, e anche le occupazioni che richiedono molte ore in piedi sono più colpite [1].

I fattori di rischio da valutare, sempre con prove moderate, sono quattro: la limitazione della flessione dorsale di caviglia, un indice di massa corporea alto nelle persone non sportive, la corsa, e le attività lavorative in carico, in particolare quando l’assorbimento degli urti è scarso [1]. A settembre capita spesso di trovarne due insieme: i chilometri ricominciati troppo in fretta dopo l’estate e un paio di scarpe che ha già fatto la sua stagione.

Cosa ha prove, e cosa no

Qui la linea guida 2023 serve più di qualsiasi elenco di terapie, perché assegna a ogni trattamento una lettera che dice quanto è solida la raccomandazione. Il grado A indica prove forti: la maggioranza degli studi di livello I e II, i due gradini più alti della scala con cui quel documento classifica la qualità della ricerca, sostiene la raccomandazione. Quattro interventi arrivano a quella lettera [1]:

• lo stretching specifico della fascia plantare e del polpaccio, per ridurre il dolore e migliorare funzione e disabilità sia a breve sia a lungo termine;
• la terapia manuale rivolta alle articolazioni e ai tessuti molli dell’arto inferiore, per lavorare sulle rigidità e sul dolore;
• il taping del piede, rigido o elastico, insieme agli altri trattamenti e per miglioramenti a breve termine;
• un programma di splint notturni da uno a tre mesi, per chi ha costantemente dolore al primo passo del mattino.

Un quinto grado A è scritto al contrario: gli ultrasuoni non vanno usati per potenziare gli effetti dello stretching [1]. La frase è stretta e va letta per quello che dice, cioè che aggiungerli a un programma di allungamento non porta un vantaggio dimostrato.

Con prove moderate la linea guida chiede di prescrivere esercizio terapeutico che comprenda il lavoro contro resistenza per la muscolatura di piede e caviglia, e ammette il dry needling sui punti trigger di gastrocnemio, soleo e muscoli plantari [1]. Sempre a grado B, ma in negativo, sta la voce sui plantari: non vanno usati come trattamento isolato per il dolore a breve termine. Possono invece essere impiegati, con prove deboli, quando si affiancano ad altri trattamenti [1]. La scelta e la costruzione del plantare sono il terreno del podologo, e la distinzione fra plantare da solo e plantare dentro un percorso è il motivo per cui la valutazione viene prima del calco.

Sul laser il documento riporta una raccomandazione di grado B per la terapia laser a bassa potenza, da inserire in un programma riabilitativo per ridurre il dolore a breve termine [1]. Conviene essere precisi: quella voce riguarda il laser a bassa potenza, che è una cosa diversa dagli apparecchi ad alta potenza. L’elettroterapia riceve invece un grado D, la lettera che in quel sistema segnala studi di buona qualità arrivati a conclusioni in contrasto fra loro: l’indicazione è di preferire terapia manuale, stretching e plantari, tenendo iontoforesi e corrente interferenziale come seconda linea [1].

Onde d’urto e tecar: cosa si può dire davvero

Le onde d’urto nella linea guida 2023 non hanno una lettera. Gli autori scrivono che, pur essendo usate da alcuni fisioterapisti fuori dagli Stati Uniti, sono state considerate al di fuori dell’ambito di pratica del fisioterapista per questo aggiornamento, e le trattano in una rassegna a parte insieme alle infiltrazioni di cortisone e al plasma ricco di piastrine, perché vengono prescritte spesso e possono interessare chi non sta traendo beneficio dalla fisioterapia [1]. La lettera manca quindi per una questione di competenze. Sull’efficacia quel documento non si esprime.

Il confronto vero arriva da un altro lavoro. Una revisione sistematica con network meta-analisi pubblicata sul British Journal of Sports Medicine ha raccolto 31 studi randomizzati e 2.450 persone, mettendo a confronto infiltrazioni di cortisone, antinfiammatori non steroidei, esercizio terapeutico, plantari e onde d’urto [2]. La network meta-analisi confronta più trattamenti fra loro anche quando non sono mai stati messi uno contro l’altro in un singolo studio, incrociando i confronti disponibili, e li ordina su una scala da 0 a 100 che esprime la probabilità di occupare i primi posti in classifica.

Le conclusioni vanno lette per intero. Le prove disponibili non indicano che uno dei trattamenti usati di solito sia migliore di un altro, scrivono gli autori. Nelle classifiche, le infiltrazioni di cortisone, da sole o insieme all’esercizio, e le onde d’urto risultano le più probabilmente efficaci sul dolore e sulla funzione a breve, medio e lungo termine; il gruppo con placebo o nessun trattamento attivo risulta il meno probabile; e l’esercizio sembra dare beneficio solo sul lungo termine [2]. Concludono che le prove attuali sono ambigue su quale trattamento sia il più efficace e che servono studi grandi e ben costruiti che li confrontino direttamente [2]. Gli intervalli di confidenza, aggiungono, sono larghi perché i dati sono pochi.

Chi cerca online «fascite plantare, tecar o onde d’urto» merita una risposta onesta almeno su metà della domanda: la tecar non compare né nella linea guida né in questa analisi. Cosa dicono le prove per le macchine più usate in fisioterapia sta in una pagina a parte, su tecar, laser e onde d’urto; come si svolge una seduta e cosa aspettarsi nei giorni dopo sta nell’articolo sulle onde d’urto.

I tempi: si ragiona in mesi

C’è uno studio che su questo dice qualcosa di scomodo e utile insieme. Rathleff e colleghi hanno randomizzato 48 persone con fascite plantare confermata all’ecografia in due gruppi: plantari più stretching specifico della fascia tutti i giorni, oppure plantari più allenamento di forza a carico elevato a giorni alterni, fatto di sollevamenti sul tallone su una gamba sola con un asciugamano arrotolato sotto le dita [3].

La misura principale era il Foot Function Index a 3 mesi, un questionario su dolore e difficoltà nelle attività in cui un punteggio più basso indica una condizione migliore. A 3 mesi il gruppo della forza aveva un punteggio inferiore di 29 punti rispetto a quello dello stretching, con un intervallo di confidenza al 95% da 6 a 52: l’intervallo di confidenza è la fascia di valori compatibili con i dati raccolti, e qui è molto largo, segno che la stima non è precisa. A 1, 6 e 12 mesi fra i due gruppi non c’erano differenze. A 12 mesi il punteggio medio era 22 nel gruppo della forza e 16 in quello dello stretching [3].

Due cose da portarsi a casa. Il lavoro di forza può accorciare la strada nei primi mesi, come scrivono gli stessi autori, mentre a un anno le due strade arrivano più o meno nello stesso posto. E in nessuno dei due gruppi si parla di settimane. La linea guida 2023 aggiunge un dato che pesa nella stessa direzione: chi arriva a farsi trattare ha di solito sintomi da più di un anno [1].

Qualsiasi promessa di guarigione rapida, quindi, non ha dietro questi numeri. Quello che si può fare è cominciare prima, caricare in modo graduale e non fermarsi al primo miglioramento.

Come lo affrontiamo al centro

Alla prima visita si parte dal punto esatto in cui fa male e dai test che separano la fascia dalle altre strutture che danno dolore lì, il nervo e il cuscinetto adiposo su tutte. Da lì si decide chi deve vedere quel piede. Quando serve valutare l’appoggio e ragionare su un plantare entra il podologo; il programma di carico e gli esercizi li costruisce il fisioterapista, che li dosa sulla fase in cui la fascia si trova; le onde d’urto, se indicate, si inseriscono dentro quel programma e non al posto suo.

Quello che non facciamo è stabilire il percorso al telefono. Due talloni che fanno male allo stesso orario possono avere due storie diverse dietro, e la differenza si vede guardando il piede.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, et al. Heel Pain - Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1-CPG39. PubMed
2. Babatunde OO, Legha A, Littlewood C, et al. Comparative effectiveness of treatment options for plantar heel pain: a systematic review with network meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(3):182-194. PubMed
3. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(3):e292-e300. PubMed

Domande frequenti

Perché il tallone fa male solo ai primi passi del mattino?

Quel dettaglio è uno dei criteri con cui la fascite plantare si riconosce. La linea guida americana del 2023 descrive un dolore sul lato interno della pianta del tallone, più evidente ai primi passi dopo un periodo di inattività e peggiore anche dopo essere stati a lungo in piedi. Se dopo qualche decina di passi si attenua e ritorna alzandosi dalla sedia, il quadro è quello.

La fascite plantare passa da sola?

Gli studi che abbiamo consultato non rispondono a questa domanda, perché confrontano i trattamenti fra loro. Quello che si vede è che nella network meta-analisi del 2019 il gruppo di controllo senza trattamento attivo risultava il meno probabilmente efficace, e che la linea guida osserva come chi arriva a farsi curare abbia in genere sintomi da più di un anno. I tempi si contano in mesi, non in sedute.

Servono i plantari?

Come unico trattamento per il dolore a breve termine la linea guida 2023 dice di non usarli. Li ammette invece, con prove più deboli, quando si affiancano ad altri trattamenti per ridurre il dolore e migliorare la funzione. La differenza sta nell'essere un pezzo del percorso e non il percorso intero.

Meglio le onde d'urto o la tecar per la fascite plantare?

La tecar non compare né nella linea guida 2023 né nella network meta-analisi che confronta i trattamenti fra loro, quindi su quel confronto non abbiamo un dato da riferire. Le onde d'urto invece ci sono, e in quell'analisi si collocano fra le opzioni più promettenti. Gli stessi autori però concludono che nessuno dei trattamenti usati di solito si è dimostrato migliore degli altri.

Quali esercizi servono davvero?

La linea guida raccomanda lo stretching specifico della fascia plantare e del polpaccio, e con prove un po' meno solide l'esercizio contro resistenza per i muscoli di piede e caviglia. In uno studio randomizzato il lavoro di forza ha dato un vantaggio a 3 mesi rispetto al solo stretching, vantaggio che a 12 mesi non c'era più. Quali esercizi e con che carico si decide dopo aver visto il piede.