Spondilosi e uncoartrosi cervicale: cosa dice il referto

Il referto della risonanza o della radiografia del collo arriva con tre o quattro parole che nessuno ti ha mai spiegato. «Spondilosi cervicale». «Uncoartrosi bilaterale C5-C6». «Spondilodiscoartrosi multisegmentaria». In genere chi legge si ferma sulla parola più lunga e ne ricava l’idea di un collo che si sta consumando più in fretta del normale.

La domanda che conta resta senza risposta, perché il referto non la contempla: quella roba lì c’entra con il male che sento?

Quattro parole per lo stesso processo

Il grosso dell’ostacolo è il vocabolario, e si smonta in cinque minuti.

Spondilosi. Il termine con cui i radiologi indicano il processo degenerativo della colonna: dischi che perdono altezza, osso nuovo che si forma ai bordi delle vertebre, articolazioni consumate. Riferito al collo descrive l’insieme, senza dire quale struttura è coinvolta più delle altre.

Spondiloartrosi. Punta su un bersaglio preciso, le faccette articolari: le piccole articolazioni posteriori che collegano una vertebra a quella sotto e guidano il movimento. Il ragionamento completo su questo processo lungo tutta la colonna sta nella pagina sulla spondiloartrosi, di cui il collo è uno dei tratti possibili.

Spondilodiscoartrosi. La stessa parola con il disco dentro. Segnala che alla sofferenza delle articolazioni si somma la perdita di altezza dei dischi intervertebrali. È la formulazione più lunga e la più generica delle quattro.

Uncoartrosi. Questa compare solo nei referti del collo. Le vertebre cervicali hanno ai lati del piatto superiore due rilievi ossei rialzati, i processi uncinati, che formano con la vertebra sopra delle piccole articolazioni laterali, le uncovertebrali. Quando la cartilagine lì si consuma, l’osso reagisce ai bordi come in qualsiasi altra artrosi. Quello che cambia è la posizione: quelle articolazioni stanno a un passo dai forami, le aperture laterali da cui escono le radici nervose dirette al braccio. Un radiologo che scrive uncoartrosi segnala anche dove guardare se il disturbo scende lungo l’arto.

Restano le parole che misurano l’estensione. «Bilaterale» vuol dire su entrambi i lati, «multisegmentaria» o «pluridistrettuale» che il fenomeno interessa più livelli: riguardano quanta colonna è coinvolta e non l’intensità dei sintomi. Le formulazioni che descrivono l’osso in più, dal becco osteofitario all’osteofitosi margino-somatica, sono spiegate una per una nella pagina sugli osteofiti.

Che cosa si vede nel collo di chi non ha male

Nel 2015 un gruppo giapponese ha pubblicato su Spine le risonanze cervicali di 1.211 persone senza alcun sintomo al collo, circa un centinaio per ogni decennio di età e per ciascun sesso, dai venti ai settant’anni. Il disco che sporge, il cosiddetto bulging, compariva nell’87,6% dei soggetti. Fra i ventenni lo si trovava già nel 73,3% degli uomini e nel 78,0% delle donne [1].

Nove su dieci, in un gruppo scelto perché nessuno aveva male al collo, avevano sul referto qualcosa da scrivere.

Lo stesso lavoro misura i reperti più seri, e lì i numeri crollano. La compressione del midollo cervicale si vedeva nel 5,3% dei casi e un aumento di segnale del midollo nel 2,3%, entrambi in crescita dopo i cinquant’anni e accompagnati da un bulging più marcato. Gli autori concludono che il bulging aumenta gradualmente fra i venti e i cinquanta, mentre compressione e alterazione di segnale compaiono più tardi [1].

Un limite di quello studio va detto: ha misurato i dischi e il midollo, non quante di quelle persone avessero un’uncoartrosi o osteofiti cervicali. Sul processo di fondo il senso non cambia, perché nelle immagini del collo di chi sta bene si trova di tutto e la quota cresce con gli anni.

Il passo successivo, concludere che le immagini non contino niente, la letteratura non lo consente, e il confronto fra chi ha dolore e chi non ne ha è sviluppato nella pagina sugli osteofiti. Quello che cambia dopo quei numeri è il peso del foglio: uno degli elementi da mettere sul tavolo accanto all’esame clinico, e da solo non spiega il dolore.

Le due situazioni in cui il referto pesa

La prima è la radicolopatia cervicale. Quando lo spazio a disposizione di una radice nervosa si riduce, il disturbo prende una forma riconoscibile: dal collo scende lungo il braccio seguendo un percorso definito, spesso da un lato solo, con formicolio o calo di forza su quel tragitto. Lì la posizione dell’uncoartrosi e degli osteofiti rivolti verso il forame diventa un’informazione clinica.

La seconda è la mielopatia cervicale degenerativa, la sofferenza del midollo dentro un canale che si è ristretto. I suoi segni non assomigliano al mal di collo, e per questo restano in giro per mesi. La rassegna pubblicata sul BMJ nel 2018 li elenca: difficoltà ad abbottonarsi, a usare le chiavi, il telefono o a scrivere; debolezza, formicolio o perdita di destrezza agli arti superiori; rigidità, debolezza o perdita di sensibilità agli arti inferiori; cadute frequenti o il bisogno di un appoggio per camminare; disturbi del controllo di urina e feci [2].

Gli stessi autori riportano quanto tardi arrivi la diagnosi: in media 2,2 anni dall’inizio dei sintomi, con un intervallo che va da 1,7 mesi a 8,9 anni, e in media 5,2 visite prima che qualcuno dia un nome al quadro. Il 43% di quelle persone aveva formicolio e dolore alle mani, e all’inizio era stato inquadrato come sindrome del tunnel carpale [2]. La forma operata chirurgicamente viene stimata in 1,6 casi ogni 100.000 abitanti, con la precisazione degli autori che la prevalenza reale è probabilmente molto più alta [2].

Rara, quindi, e con una diagnosi che arriva tardi. Sono i due motivi per cui una pagina sul referto cervicale deve nominare anche le mani e l’equilibrio.

Sull’ultimo punto una riga in più, perché è una ricerca che arriva spesso. Osteofiti anteriori cervicali voluminosi, di solito nel quadro dell’iperostosi scheletrica diffusa idiopatica, possono interferire con la deglutizione e dare disfagia [3]. Capita di rado, e con quel sintomo la strada passa dal medico.

Che cosa ha le prove, nel collo meccanico

Chi ha un dolore cervicale senza nessuno dei segni elencati sopra si trova davanti una letteratura che punta tutta nella stessa direzione.

L’aggiornamento della revisione Cochrane sull’esercizio nei disturbi meccanici del collo ha raccolto 27 studi randomizzati. La conclusione degli autori è che gli esercizi specifici di rinforzo per collo, regione scapolo-toracica e spalla sono utili nel dolore cervicale cronico e nella cefalea cronica di origine cervicale [4]. Per quel rinforzo la riduzione del dolore risultava da moderata a grande subito dopo il trattamento e nel breve termine, con prove di qualità moderata; sulla funzione a lungo termine il beneficio era fra il piccolo e il moderato, e abbastanza consistente da non essere attribuibile al caso [4].

Su «qualità moderata» serve una riga, altrimenti l’etichetta decora e basta. Nel sistema GRADE usato in quella revisione indica che si è moderatamente fiduciosi nella stima dell’effetto: il valore reale è probabilmente vicino a quello stimato, ma esiste la possibilità che sia sostanzialmente diverso. È il secondo gradino di quattro, e sopra c’è solo la qualità alta. Gli autori chiudono scrivendo che il dosaggio ottimale resta da stabilire [4], e va riportato: in quegli studi non c’è il numero di settimane.

Le linee guida sul dolore cervicale pubblicate nel 2017 dalla sezione ortopedica dell’associazione americana dei fisioterapisti dicono una cosa compatibile. Per il dolore cervicale cronico raccomandano un approccio combinato: manipolazione toracica insieme a manipolazione o mobilizzazione cervicale; esercizio misto per collo e regione scapolo-toracica, che comprende lavoro neuromuscolare di coordinazione, propriocezione e controllo posturale, allungamento, rinforzo, resistenza, condizionamento aerobico ed elementi cognitivo-affettivi; e come supporto dry needling, laser o trazione intermittente [5]. La raccomandazione porta il grado B: in quel documento vuol dire che la sostengono una o più revisioni sistematiche di livello II, oppure una prevalenza di revisioni o studi di livello III, con prove di un effetto di entità da lieve a moderata [5].

Collare e riposo: dipende da quando

Lo stesso documento, per il dolore cervicale cronico con alterazione del controllo del movimento, mette fra i contenuti dell’educazione al paziente la riduzione dell’uso del collare, con grado B [5].

Nel dolore cervicale acuto che si irradia al braccio l’indicazione cambia. Lì le stesse linee guida collocano fra le cose che si possono fare un uso del collare a breve termine, accanto a esercizi di mobilizzazione e stabilizzazione e al laser, con grado C: una o più revisioni sistematiche di livello III o una prevalenza di prove di livello IV sostengono la raccomandazione, con prove minime di un effetto [5].

Lo studio che sta sotto quella cautela merita di essere raccontato per intero, perché va contro lo slogan che gira. Nel 2009 sul BMJ è uscito uno studio randomizzato su 205 persone con una radicolopatia cervicale comparsa da meno di un mese, divise in tre gruppi per sei settimane: collare semirigido con riposo, fisioterapia con dodici sedute ed esercizi a casa, oppure normali attività e attesa. Nel gruppo in attesa il dolore al braccio è calato di 19 mm su una scala da 0 a 100. Collare e fisioterapia hanno aggiunto 12 mm di riduzione ciascuno rispetto all’attesa, e sull’indice di disabilità cervicale il miglioramento statisticamente significativo era quello del collare [6].

Due cose da tenere insieme, e la prima è scomoda. Nelle primissime settimane di una radicolopatia cervicale il collare con riposo ha retto il confronto, e dire il contrario sarebbe comodo ma falso. La seconda: anche il gruppo che non faceva niente è migliorato di 19 mm in sei settimane, cosa che aiuta a capire perché in quella fase quasi tutti i trattamenti sembrano funzionare.

Come lo affrontiamo al Centro

La prima cosa da stabilire è quale dei tre quadri abbiamo davanti: un collo meccanico rigido e dolente, una radice irritata e una sofferenza del midollo chiedono cose diverse, e l’ultima chiede un inquadramento medico prima di qualunque seduta. Alla valutazione servono la storia del disturbo, l’esame della mobilità cervicale, i test neurologici di braccio e mano, e il referto letto accanto al resto.

Il lavoro che segue ricalca quello che ha più supporto in letteratura: esercizio progressivo per collo, spalla e regione scapolo-toracica, terapia manuale dove la rigidità blocca il movimento, e il tempo per spiegare che cosa significano quelle parole. Se il quadro lo richiede si passa prima dal medico, ed è il motivo per cui nei percorsi cervicali fisiatra, neurochirurgo e fisioterapisti lavorano nello stesso ambulatorio.

Una cosa non la promettiamo: che l’usura torni indietro. I processi uncinati consumati non si rigenerano, gli osteofiti non si riassorbono e non esiste una terapia fisica di cui sia stata dimostrata la capacità di farli regredire. Quello su cui si lavora è il dolore, la mobilità del collo e quanto regge la giornata, e i risultati cambiano molto da persona a persona: contano da quanto tempo dura il disturbo, l’età, le altre condizioni presenti e quanto il programma viene portato avanti.

Se hai in mano un referto cervicale con queste parole e non sai se il tuo disturbo c’entri, serve una valutazione che metta insieme referto, sintomi ed esame clinico. È quello che fa una visita fisiatrica: da lì si capisce quale percorso ha senso, o se non ne serve nessuno.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T, Kato F. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(6):392-398. PubMed
2. Davies BM, Mowforth OD, Smith EK, Kotter MR. Degenerative cervical myelopathy. BMJ. 2018;360:k186. PubMed
3. Bunmaprasert T, Keeratiruangrong J, Sugandhavesa N, Riew KD, Liawrungrueang W. Surgical management of Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH) causing secondary dysphagia (Narrative review). J Orthop Surg (Hong Kong). 2021;29(3):23094990211041783. PubMed
4. Gross AR, Paquin JP, Dupont G, et al. Exercises for mechanical neck disorders: A Cochrane review update. Man Ther. 2016;24:25-45. PubMed
5. Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, et al. Neck Pain: Revision 2017. Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(7):A1-A83. PubMed
6. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ. 2009;339:b3883. PubMed

Domande frequenti

La spondilosi cervicale è grave?

La parola descrive il processo di usura di dischi e articolazioni del collo e non contiene un giudizio di gravità. In uno studio su 1.211 persone senza alcun sintomo al collo, la risonanza mostrava un disco che sporgeva nell'87,6% dei casi. Quanto pesi nel singolo caso si stabilisce mettendo il referto accanto all'esame clinico.

Che cos'è l'uncoartrosi?

È l'artrosi delle articolazioni uncovertebrali, quelle formate dai processi uncinati: i piccoli rilievi ossei laterali delle vertebre cervicali. Stanno a un passo dai forami da cui escono le radici nervose dirette al braccio, e per questo il medico le guarda con attenzione quando il disturbo scende lungo l'arto.

Spondilosi, spondiloartrosi e spondilodiscoartrosi cervicale sono la stessa cosa?

Descrivono lo stesso processo di usura visto da angoli diversi. La spondilosi è il termine generale, la spondiloartrosi punta sulle piccole articolazioni posteriori, la spondilodiscoartrosi aggiunge il coinvolgimento dei dischi. Nessuna delle tre dice quanto farà male.

Il collare serve per il dolore al collo?

Dipende dal quadro. In uno studio su 205 persone con un dolore al braccio comparso da meno di un mese, un collare semirigido con riposo ha ridotto il dolore più dell'attesa. Nel dolore cervicale cronico le linee guida del 2017 chiedono invece di ridurne l'uso e di lavorare con l'esercizio.

Quando il formicolio alle mani va fatto vedere?

Quando si accompagna a difficoltà nei movimenti fini, cioè bottoni, chiavi, scrittura, oppure a perdita di equilibrio, inciampi o cadute, o a disturbi del controllo urinario. Sono i segni che fanno sospettare una sofferenza del midollo cervicale e vanno valutati dal medico senza aspettare.