Dolori intercostali: da cosa dipendono e quando preoccuparsi

Ti pieghi per allacciare le scarpe e senti una fitta sul fianco, fra due costole. Oppure il dolore arriva con un colpo di tosse e poi resta lì, a ricordartelo a ogni respiro profondo. Metti un dito sul punto e fa male. Di sera, sdraiato, ti accorgi che è sul lato sinistro, e il pensiero va al cuore.

Quel pensiero è sensato, e il medico lo prende sul serio. Una buona parte di questi dolori però nasce dalla parete del torace: muscoli, cartilagini, articolazioni e nervi. Conoscere la differenza aiuta a capire quando correre e quando si può ragionare con calma.

Come è fatta la zona che fa male

Le costole sono dodici per lato. Dietro si attaccano alla colonna con piccole articolazioni, davanti le prime arrivano allo sterno, l’osso piatto al centro del petto, passando per un tratto di cartilagine. Fra una costola e l’altra ci sono i muscoli intercostali, che aiutano ad allargare il torace quando respiri, e lungo il bordo di ogni costola corrono un nervo e dei vasi sanguigni.

Questo spiega due cose che sorprendono molte persone. La prima: una costola gira attorno al corpo, quindi un dolore può partire dalla schiena e farsi sentire davanti, seguendo una linea. La seconda: quella zona si muove a ogni respiro, e per questo un dolore delle costole aumenta spesso con il fiato profondo, la tosse o lo starnuto.

Le cause più comuni

Le possibili cause sono parecchie. Quelle che seguono vengono da una revisione per i medici di famiglia pubblicata nel 2021 [3] e dalla pratica clinica. Tieni presente che dare il nome giusto spetta a chi ti visita.

Muscoli. Uno sforzo insolito, una torsione brusca, un periodo di tosse forte o un colpo possono irritare i muscoli fra le costole, secondo quanto si vede in ambulatorio. Il dolore è in un punto preciso e aumenta con certi movimenti. Dopo un trauma o in chi ha le ossa fragili va considerata anche una frattura di una costola, che si valuta con il medico.

Costocondrite. È l’infiammazione del punto in cui la costola si unisce alla cartilagine, sul davanti del petto, ai lati dello sterno. Compare più spesso fra i 40 e i 50 anni, un po’ di più nelle donne, e il medico la riconosce soprattutto dalla storia e dalla visita: il dolore si riproduce premendo su quel punto [3]. Esiste poi una forma più rara, la sindrome di Tietze, in cui nel punto dolente si vede anche un gonfiore.

Articolazioni dietro, sulla colonna. Quando sono irritate possono dare dolore costole e schiena insieme, con una fitta nel respiro profondo o nel girarsi. In questi casi il dolore si sente spesso dietro, accanto alla colonna. Se il disturbo sta più al centro della schiena, fra le scapole, leggi anche la nostra pagina sulla dorsalgia.

Nervo: la nevralgia intercostale. Qui il dolore brucia o dà la scossa e segue una fascia del torace, di solito da un solo lato. Fra le cause c’è il fuoco di Sant’Antonio (herpes zoster), che può dare dolore a fascia qualche giorno prima delle bollicine sulla pelle: se le vedi comparire, fatti visitare presto, perché le cure antivirali vanno iniziate per tempo. Altre volte il nervo soffre dopo un intervento al torace, oppure viene irritato alla sua uscita dalla colonna, come può accadere con l’ernia del disco dorsale.

Costola che scivola. La sindrome della costola scivolata è poco conosciuta: una delle costole dalla ottava alla decima si muove troppo e può dare una fitta sotto il bordo delle costole, a volte con la sensazione di uno scatto. La diagnosi arriva spesso in ritardo, e di solito bastano la storia e la visita per sospettarla [5].

Dolore sul lato sinistro, a destra o dietro la schiena

Molti cercano una risposta in base al lato: dolore intercostale sinistro, dolore alle costole a destra, dolore dietro la schiena. Il lato da solo dice poco. Un muscolo può fare male da entrambe le parti, e sentire il dolore a destra non basta a escludere il cuore.

Contano molto di più altre domande. Il dolore cambia con i movimenti, con il respiro o con la pressione? È comparso dopo uno sforzo o un colpo di tosse? Oppure è arrivato da fermo, senza motivo, insieme ad affanno o malessere? Sono le stesse domande che ti farà il medico.

Il dolore che aumenta premendo non esclude il cuore

Una convinzione diffusa dice che se il dolore si riproduce con un dito, allora il cuore è fuori discussione. La revisione del 2021 avverte che non è sicuro: una parte delle persone con dolore alla pressione sulla parete del torace può avere anche un infarto in corso [3].

I numeri aiutano a tenere insieme le due cose. In uno studio condotto in Olanda e Belgio, 118 medici di famiglia hanno registrato tutte le visite per due settimane: su oltre 22.000 contatti, 281 riguardavano un dolore al petto, cioè circa 1 su 80. Alla fine, in circa 1 persona su 3 la causa era muscolare o articolare, ed era la diagnosi più frequente. In circa 8 su 100 c’era una malattia potenzialmente mortale, come l’infarto [1]. Sono pochi, ma abbastanza da non affidarsi a un’impressione.

Una seconda revisione rivolta ai medici di famiglia indica in 2-4 su 100 le persone con dolore al petto che hanno un infarto o un’angina instabile, cioè un cuore che riceve troppo poco sangue anche a riposo. E spiega che, quando il sospetto è basso, si passa a considerare la parete del torace, il reflusso e l’ansia, che può dare un dolore molto reale [2].

Una revisione italiana del 2022 ha raccolto 40 studi su questi segnali d’allarme. Un segnale preso da solo è risultato poco preciso, mentre diversi segnali insieme rendono più probabile riconoscere una malattia seria [6]. Quindi uno solo di questi non significa che hai qualcosa di grave. Ma se ne compaiono più di uno insieme, o uno dei più forti dell’elenco, non aspettare.

Cosa aiuta, e quanto sono solide le prove

Sui trattamenti gli studi sono pochi. La revisione del 2021 sulla costocondrite è chiara: mancano prove di buona qualità, e la maggior parte dei consigli viene dall’esperienza [3].

• Caldo sulla zona: viene consigliato spesso, ma non ci sono studi clinici che lo sostengano [3].
• Una pausa dai gesti che fanno male: è un’indicazione abituale. Vuol dire ridurre per un po’ quei movimenti, senza fermarsi del tutto.
• Antinfiammatori: sono i farmaci più prescritti, anche se nessuno studio clinico ne ha misurato l’efficacia, e possono peggiorare gastrite e reflusso [3]. Vanno decisi con il medico.
• Stiramento guidato da un fisioterapista: in persone con dolore da più di un anno ha ridotto un po’ il dolore [3].

Per il dolore recente della parete del torace, uno studio ha confrontato un programma con terapia manuale, trattamenti sui tessuti molli, esercizi, caldo o freddo e consigli con un solo incontro informativo. Il dolore calava in modo simile, ma chi aveva seguito il programma dichiarava più spesso di stare meglio [4].

Sui tempi il dato più citato riguarda la costocondrite: in un ampio studio osservazionale, 91 persone su 100 non avevano più dolore dopo tre settimane di riposo e antinfiammatori, e dopo due anni il disturbo era tornato a circa 4 su 100 [3]. È un risultato incoraggiante, con un limite: mancava un gruppo di confronto, quindi non sappiamo quanto sia merito della cura e quanto del tempo. Per le altre cause numeri così non ci sono.

Come lo affrontiamo al centro

La prima cosa che facciamo è capire se il dolore può venire dalla parete del torace. Ascoltiamo come è iniziato e cosa lo cambia, e se ci sono dubbi su cuore, polmoni o altre cause ti indirizziamo dal medico prima di tutto il resto.

Se il problema è muscolare o articolare, il fisioterapista cerca il punto che riproduce il tuo dolore e guarda come si muovono costole, colonna dorsale e spalle quando respiri e quando ti giri. Il programma può unire terapia manuale ed esercizio, e cambia in base a come reagisci nelle prime settimane. I tempi variano da persona a persona, quindi una data in anticipo non la fissiamo.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Hoorweg BB, Willemsen RT, Cleef LE, et al. Frequency of chest pain in primary care, diagnostic tests performed and final diagnoses. Heart. 2017;103(21):1727-1732. PubMed
2. McConaghy JR, Sharma M, Patel H. Acute Chest Pain in Adults: Outpatient Evaluation. Am Fam Physician. 2020;102(12):721-727. PubMed
3. Mott T, Jones G, Roman K. Costochondritis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021;104(1):73-78. PubMed
4. Southerst D, Marchand AA, Côté P, et al. The effectiveness of noninvasive interventions for musculoskeletal thoracic spine and chest wall pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) collaboration. J Manipulative Physiol Ther. 2015;38(7):521-531. PubMed
5. Madeka I, Alaparthi S, Moreta M, et al. A Review of Slipping Rib Syndrome: Diagnostic and Treatment Updates to a Rare and Challenging Problem. J Clin Med. 2023;12(24):7671. PubMed
6. Maselli F, Palladino M, Barbari V, et al. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2022;44(8):1190-1206. PubMed

Domande frequenti

Cosa sono i dolori intercostali?

È il modo comune di chiamare un dolore nella zona delle costole, davanti, di lato o dietro. Indica il punto in cui fa male, non la causa. Può dipendere dai muscoli fra le costole, dalle articolazioni delle costole, da un nervo irritato, oppure da problemi che con le costole non c'entrano, come quelli di cuore e polmoni.

Come capire se il dolore intercostale viene dal cuore?

Da soli non si può stabilire con certezza. Un dolore che aumenta premendo con un dito fa pensare alla parete del torace, ma non esclude il cuore: una parte delle persone con un infarto ha anche dolore alla pressione. Peso al petto, fiato corto, sudore freddo, nausea o dolore che sale al braccio o alla mandibola sono motivi per chiamare il 112.

Quanto durano i dolori intercostali?

Dipende dalla causa. Per la costocondrite, una revisione del 2021 riporta che in un ampio studio 91 persone su 100 non avevano più dolore dopo tre settimane di riposo e antinfiammatori. Per gli altri dolori delle costole mancano numeri altrettanto affidabili, e i tempi cambiano da persona a persona.

Cos'è la nevralgia intercostale?

È il dolore di un nervo che corre fra due costole. Di solito si sente come una bruciatura o una scossa che segue una sola fascia del torace. Le cause possono essere diverse, tra cui il fuoco di Sant'Antonio, un'ernia del disco dorsale o un intervento al torace, quindi va capito da dove parte.

Cosa fare per il dolore intercostale?

Prima va escluso che ci siano segnali d'allarme. Se il dolore cambia con i movimenti, con il respiro o con la pressione, di solito si consiglia di ridurre per un po' i gesti che lo aumentano e di continuare a muoversi. Il caldo viene suggerito spesso, anche se non ci sono studi che lo dimostrino.