Trocanterite: perché non è una borsite e cosa funziona

Ti giri nel letto, il fianco appoggia sul materasso e dopo qualche minuto quel punto comincia a bruciare. Ti giri dall’altra parte, la gamba di sopra cade in avanti, e dopo un po’ fa male lo stesso. Di giorno il fastidio resta lì, su quel rilievo osseo appena sotto la cintura, e si fa sentire sulle scale, scendendo dall’auto, dopo venti minuti in piedi in fila.

Chi racconta questa storia porta quasi sempre anche una parola: borsite. A volte letta su un referto, più spesso raccolta per strada. Da dove viene conviene saperlo, perché orienta tutto il resto, compresa la domanda sull’infiltrazione.

Cosa c’è sul lato dell’anca

Il grande trocantere è la sporgenza ossea che si sente mettendo la mano sul fianco: è la parte alta del femore, l’osso della coscia, che sporge verso l’esterno. Su quella sporgenza si attaccano i tendini del gluteo medio e del gluteo minimo, due muscoli che stanno sul lato del bacino. Il loro lavoro è tenere il bacino in equilibrio ogni volta che il peso del corpo passa su una gamba sola, cioè a ogni passo. Il tendine è la corda con cui il muscolo tira l’osso.

Fra i tendini e l’osso ci sono alcune borse: sacchetti piatti con poco liquido dentro, che fanno da cuscinetto. Quando una si gonfia si parla di borsite, e da lì viene il nome «borsite trocanterica».

Perché nella ricerca quel nome è cambiato

I lavori scientifici recenti quella parola quasi non la usano più. Parlano di sindrome dolorosa del grande trocantere, un nome ombrello che dice dove fa male senza decidere in anticipo quale struttura sia in causa, oppure di tendinopatia glutea, cioè sofferenza del tendine dei glutei [1][2][3].

Dietro il cambio di nome c’è qualcosa di concreto. Lo studio più solido su questo disturbo ha arruolato persone con dolore laterale dell’anca da più di tre mesi e ha confermato la tendinopatia glutea con la risonanza magnetica prima di includerle [1]. La revisione che ha messo a confronto i test clinici costruisce il suo percorso su due manovre che chiamano in causa il tendine: la pressione sul punto in cui si attacca e la spinta della gamba verso l’esterno contro una resistenza [2].

Questo non vuol dire che una borsa gonfia non esista mai. Vuol dire che ciò che è stato studiato e trattato è il tendine, e che una parola che descrive un gonfiore porta a cercare qualcosa da sgonfiare. La differenza pratica sta in cosa si fa dopo. A un tendine che soffre si chiede di tornare per gradi a reggere il peso del corpo, ed è il contenuto dei programmi messi alla prova negli studi [1][3].

I gesti che schiacciano quel tendine

Quando la coscia si porta verso l’interno, oltre la linea mediana del corpo, il tendine viene premuto contro la sporgenza ossea su cui si attacca. È una compressione meccanica. Spiega perché spesso il dolore arrivi dalle posizioni tenute a lungo più che dalle attività faticose, e perché quasi nessuno le colleghi al fianco. Le più comuni:

• stare in piedi fermi con il peso su una gamba sola e il fianco spinto di lato, la posizione della fila e del bancone;
• accavallare le gambe, o stare seduti bassi con le ginocchia vicine e i piedi larghi;
• dormire sul fianco dolente, con il peso del corpo direttamente su quel punto;
• dormire sul fianco buono lasciando cadere in avanti la gamba di sopra, senza niente in mezzo;
• scale, salite e passo lungo, dove il bacino va tenuto in equilibrio a ogni appoggio;
• gli allungamenti che portano il ginocchio di traverso verso la spalla opposta, consigliati spesso proprio per quel dolore.

Una precisazione onesta: questo è ragionamento meccanico, non un risultato misurato gesto per gesto. Nello studio del BMJ l’educazione sulla gestione del carico stava dentro il programma che ha funzionato meglio, ma nessuno l’ha smontato per vedere quale parte contasse di più [1].

Come si riconosce

Nel 2024 il Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy ha pubblicato una revisione sistematica che ha raccolto sei studi, 15 test clinici diversi e 272 persone, con una domanda sola: quali manovre spostano davvero il giudizio [2].

Fra chi si presenta con dolore sul lato dell’anca, circa 6 su 10 ha questa sindrome: un sospetto alto, che però non basta per decidere. Due test messi in fila cambiano parecchio il quadro: la pressione sul tendine gluteo lì dove si attacca all’osso, e la spinta della gamba verso l’esterno contro la mano di chi valuta. Se risultano negativi entrambi, la probabilità scende da circa 6 su 10 a circa 1 su 7. Se risultano positivi entrambi, sale a 96 su 100 [2].

Quanto fidarsi di questi numeri lo dicono gli autori stessi. La certezza delle prove va da molto bassa a moderata: in quella scala «moderata» vuol dire che il valore vero dovrebbe essere vicino a quello riportato, ma può anche essere diverso in modo rilevante; «molto bassa» vuol dire che la stima va presa con grande cautela. E 272 persone sono poche. Gli stessi autori aggiungono che l’utilità della risonanza magnetica per fare questa diagnosi è discussa [2].

Resta poi da escludere che il dolore arrivi da altrove. La zona laterale dell’anca riceve dolore riferito dalla colonna lombare e dall’articolazione dell’anca, e un dolore che scende lungo la gamba oltre il ginocchio, o che si accompagna a formicolii, porta a ragionare sulla schiena prima che sul tendine: è il quadro del dolore che dalla schiena scende alla gamba.

Esercizio, infiltrazione, attesa: lo studio che li ha messi a confronto

Nel 2018 il BMJ ha pubblicato uno studio randomizzato australiano su 204 persone fra i 35 e i 70 anni, in larga maggioranza donne (167 su 204), con dolore laterale dell’anca da più di tre mesi, intensità di almeno 4 su 10 e tendinopatia glutea confermata alla risonanza [1]. Randomizzato vuol dire che il gruppo di ciascuno è stato deciso dal caso, il modo migliore per evitare che i gruppi partano già diversi.

I gruppi erano tre: un programma di educazione sulla gestione del carico più esercizio, quattordici sedute in otto settimane con un fisioterapista; una singola infiltrazione di cortisone; e l’attesa, cioè nessun trattamento attivo. A otto settimane e dopo un anno è stato chiesto a tutti quanto fosse cambiata nel complesso la loro anca, su una scala a undici gradini, con le risposte divise in successo e non successo. Hanno completato l’anno 189 persone su 204.

A otto settimane si dichiaravano migliorate quasi 8 persone su 10 nel gruppo esercizio, quasi 6 su 10 fra gli infiltrati e 3 su 10 fra chi aspettava. Il dolore medio della settimana precedente, sempre da 0 a 10, era 1,5 nel gruppo esercizio, 2,7 negli infiltrati, 3,8 in chi aspettava [1].

A cinquantadue settimane, cioè a un anno, si dichiaravano migliorate quasi 8 su 10 nel gruppo esercizio, poco meno di 6 su 10 fra gli infiltrati e poco più di 5 su 10 fra chi aveva aspettato [1]. Qui serve essere precisi, perché il dato viene spesso raccontato male: sull’intensità del dolore, a un anno, fra esercizio e infiltrazione non c’era differenza (2,1 contro 2,3), ed entrambi stavano meglio dell’attesa. La distanza che resta a un anno sta nel giudizio complessivo delle persone sulla propria anca, non nel numero del dolore.

Due cose da notare. Anche chi non ha fatto niente, dopo un anno, stava meglio: si dichiarava migliorato poco più di 1 persona su 2, contro le 3 su 10 di otto settimane prima. Il tempo fa una parte del lavoro, e non tutta. L’altra cosa riguarda il programma che ha ottenuto i risultati migliori: quattordici incontri in due mesi con un fisioterapista che correggeva il carico seduta dopo seduta, e non un foglio di esercizi consegnato all’uscita.

Cosa dicono le revisioni, con i loro limiti

Una revisione sistematica pubblicata nel 2024 su Physiotherapy ha raccolto sei studi randomizzati per un totale di 733 persone. Nel lungo periodo l’esercizio riduce di poco il dolore e la gravità del disturbo e migliora di poco funzione e giudizio complessivo rispetto a chi non lo fa; rispetto all’infiltrazione, migliora il giudizio complessivo a distanza. Nessun effetto avverso grave è stato riportato. Gli autori sono netti: le prove disponibili sostengono l’esercizio come primo trattamento. Nello stesso respiro scrivono che i risultati poggiano su pochi studi e su un numero moderato di pazienti [3]. Le due frasi vanno tenute insieme, e «di poco» è la parola che hanno scelto loro.

Guardando indietro, una revisione del 2017 sul British Journal of Sports Medicine aveva raccolto 8 studi e 696 persone e aveva trovato che l’infiltrazione di cortisone dava risultati migliori fino a tre mesi rispetto a un programma di esercizi fatto a casa, alle onde d’urto radiali e alla gestione abituale, in quattro studi con rischio di distorsione dei risultati da basso a moderato [4]. Lo stesso lavoro segnala che eseguire l’infiltrazione sotto guida radiologica non ha mostrato vantaggi rispetto a farla senza, e che su questo disturbo la ricerca di buona qualità scarseggia [4].

Messi in fila, i tre lavori descrivono la stessa curva. Nei primi mesi l’infiltrazione tiene il passo e in qualche confronto fa meglio; più avanti quel vantaggio si assottiglia, e a un anno chi ha fatto il percorso di esercizio si dichiara soddisfatto più spesso. L’infiltrazione resta una scelta medica che si prende caso per caso, anche per attraversare una fase troppo dolorosa perché il lavoro attivo sia sopportabile. Quello che questi numeri mettono in discussione è l’idea che sia il primo passo obbligato.

Sulle onde d’urto la prudenza è d’obbligo: la revisione del 2017 giudicava limitate le prove su quelle radiali [4], e la revisione del 2024, che pure includeva due studi di confronto fra esercizio e onde d’urto, arriva comunque a indicare l’esercizio come primo trattamento [3]. Cosa si può dire e cosa no sulle macchine più usate in fisioterapia sta in una pagina a parte, su tecar, laser e onde d’urto.

Come lo affrontiamo al centro

Si parte dal punto esatto in cui fa male e dai due test che spostano il giudizio, insieme all’esame della schiena e dell’anca, perché quella zona riceve dolore da entrambe. Poi si guarda la giornata: quante ore in piedi, come si sta seduti, su che fianco si dorme e con quali cuscini. Da lì il fisioterapista costruisce il programma, che comincia togliendo le compressioni inutili e prosegue caricando quel tendine in modo graduale. Se serve un parere medico su un’infiltrazione o su un accertamento in più, il passaggio avviene dentro lo stesso percorso.

Quello che non facciamo è fissare una data in anticipo. Il dolore laterale dell’anca che dura da mesi non si misura in sedute, e negli studi su questo disturbo i tempi cambiano molto da persona a persona.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ. 2018;361:k1662. PubMed
2. Kinsella R, Semciw AI, Hawke LJ, et al. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Assessing Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(1):26-49. PubMed
3. Kjeldsen T, Hvidt KJ, Bohn MB, et al. Exercise compared to a control condition or other conservative treatment options in patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiotherapy. 2024;123:69-80. PubMed
4. Barratt PA, Brookes N, Newson A. Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med. 2017;51(2):97-104. PubMed

Domande frequenti

La trocanterite è una borsite?

Il nome «borsite trocanterica» indica il gonfiore di un cuscinetto pieno di liquido che sta fra osso e tendine. Nella ricerca degli ultimi anni quel nome è stato sostituito da «sindrome dolorosa del grande trocantere» e da «tendinopatia glutea», perché la struttura su cui si concentrano i test diagnostici e i trattamenti studiati è il tendine dei glutei nel punto in cui si attacca all'osso del fianco. La borsa può essere coinvolta, ma non è il centro del problema.

Serve l'infiltrazione di cortisone?

È una decisione medica che si prende caso per caso, non il primo passo obbligato. In uno studio randomizzato pubblicato sul BMJ nel 2018, a otto settimane sia il programma di educazione ed esercizio sia una singola infiltrazione andavano meglio dell'attesa. A un anno di distanza il gruppo che aveva fatto educazione ed esercizio si dichiarava migliorato più spesso di quello infiltrato, mentre sull'intensità del dolore i due gruppi erano uguali.

Perché fa male di notte, quando dormo su quel fianco?

Perché il peso del corpo schiaccia il tendine contro la sporgenza ossea su cui si attacca. Succede anche dormendo sul lato buono, se la gamba di sopra cade in avanti e porta la coscia di traverso. Per lo stesso motivo un cuscino fra le ginocchia, che impedisce alla coscia di cadere verso l'interno, toglie una parte di quella compressione. Non sostituisce una valutazione, ma è una cosa che si può provare stanotte.

Come si capisce che è davvero questo il problema?

Una revisione del 2024 ha trovato due manovre utili da mettere in fila: la pressione sul punto dolente e la spinta della gamba verso l'esterno contro una resistenza. Se risultano negative entrambe, la probabilità che il disturbo venga da lì scende molto; se risultano positive entrambe, sale quasi a certezza. Resta da escludere che il dolore arrivi dalla schiena o dall'articolazione dell'anca, e questo richiede un esame clinico.

Quanto tempo ci vuole?

Non esiste una risposta valida per tutti. Nello studio del BMJ le persone arruolate avevano dolore da più di tre mesi, il programma durava otto settimane con quattordici sedute, e a un anno il dolore medio nel gruppo dell'esercizio era circa 2 su 10: molto meglio della partenza, non zero. I tempi variano con la durata del disturbo, il lavoro e il carico della giornata.