Spondilosi lombare: cosa significa sul referto e quanto conta

Il referto arriva con una riga e un numero. «Alterazioni spondilosiche del tratto lombare». «Iniziali segni di spondilosi L4-L5». «Artrosi spondilosica pluridistrettuale». Chi legge si ferma sulla parola che non ha mai sentito e ne ricava l’immagine di una colonna che si sbriciola.

Poi arriva la domanda vera, quella che il referto non prevede: c’entra con il male che sento?

Che cos’è la spondilosi lombare

«Spondilo» vuol dire vertebra. La spondilosi è il nome che i radiologi danno al processo di usura della colonna: dischi che perdono altezza e contenuto d’acqua, osso nuovo che si forma ai bordi delle vertebre, piccole articolazioni consumate. «Lombare» indica il tratto basso, le cinque vertebre fra le ultime costole e il bacino.

Non è una malattia con una scala di gravità, e il radiologo non sta dando un voto alla tua schiena: elenca quello che la radiografia o la risonanza gli hanno mostrato, nel vocabolario tecnico dei referti. Per questo la stessa parola finisce sul referto di chi non cammina più di cento metri e su quello di chi ha fatto l’esame per un controllo senza aver mai avuto male.

Le righe del referto, una per una

«Iniziali segni di spondilosi». Il radiologo ha visto i primi segni del processo e nient’altro. «Iniziali» descrive le immagini di oggi: non dice quanto farà male, né quanto andrà avanti.

«Diffusi segni di spondilosi», «alterazioni spondilosiche diffuse», «multisegmentaria», «pluridistrettuale». Sono parole sull’estensione: quante vertebre e quanti livelli risultano coinvolti, non quanto fanno male. Una spondilosi su quattro livelli può dare meno disturbi di una su un livello solo.

«Artrosi spondilosica», «spondiloartrosi», «spondilodiscoartrosi». Spostano l’attenzione sulle faccette articolari, le due piccole articolazioni dietro ogni coppia di vertebre che guidano il movimento fra l’una e l’altra. Sono articolazioni vere, con cartilagine e capsula, e si consumano come il ginocchio o l’anca. La terza formulazione aggiunge il disco. Il ragionamento completo sta nella pagina sulla spondiloartrosi.

«Riduzione dello spazio intersomatico», «pinzamento discale». Il disco fra due vertebre ha perso altezza, e quelle due vertebre sono quindi più vicine fra loro. Tienila da parte: fra tutte le righe dell’elenco è quella con il legame più stretto con il mal di schiena.

«Osteofiti», «becco osteofitario», «osteofitosi margino-somatica». Osso nuovo ai margini della vertebra, lì dove ha lavorato di più. Ogni formulazione è spiegata nella pagina sugli osteofiti.

«Sclerosi dei piatti vertebrali», «addensamento sottocondrale». L’osso appena sotto la cartilagine si è fatto più denso. È una reazione al carico, non una calcificazione né un tumore.

Quanto quelle righe predicono il dolore

Nel 2015 un gruppo della Duke University ha raccolto gli studi che avevano confrontato le radiografie lombari di persone con e senza mal di schiena: 28 studi, 26.107 adulti, fra popolazione generale e gruppi di lavoratori [1].

Il segno con il legame più stretto è proprio la riduzione dello spazio fra due vertebre. Chi ce l’aveva mostrava circa una volta e mezza le probabilità di avere mal di schiena rispetto a chi non ce l’aveva, con risultati simili nei due gruppi [1]. Una volta e mezza, detto così, sembra tanto. Nella pratica vuol dire che fra le persone con quella riga sul referto la maggior parte non ha mal di schiena, e che molti di quelli che ce l’hanno mostrano una colonna in ordine alla radiografia.

Le due parole che spaventano di più stanno un gradino sotto. Per la spondilosi e per gli osteofiti gli autori definiscono l’associazione con il dolore «modesta». La sclerosi dei piatti vertebrali e l’artrosi delle faccette non raggiungevano nemmeno la soglia statistica: la differenza fra chi aveva il segno e chi non l’aveva era abbastanza piccola da poter dipendere dal caso [1].

Un reperto si stacca dal gruppo. La spondilolistesi, cioè una vertebra scivolata in avanti rispetto a quella sotto, nei gruppi di lavoratori si accompagnava a circa il doppio delle probabilità di avere mal di schiena, mentre nella popolazione generale quasi non faceva differenza [1]. Gli autori la leggono come una possibile causa specifica di dolore in chi carica molto la schiena.

Cosa si vede nella schiena di chi non ha male

Nello stesso anno un gruppo della Mayo Clinic ha raccolto 33 studi che avevano fatto risonanza o TAC a 3.110 persone senza sintomi alla schiena, divise per decennio di età [2].

La degenerazione del disco si vedeva in circa 4 persone su 10 fra i ventenni e in più di 9 su 10 fra gli ottantenni. Il disco che sporge, il cosiddetto bulging, in 3 su 10 a vent’anni e in più di 8 su 10 a ottanta. La protrusione discale passava da circa 3 su 10 a poco più di 4 su 10 [2]. Tutte persone che, il giorno dell’esame, non avevano male.

Gli autori concludono che molti di questi reperti sono probabilmente parte del normale invecchiamento e non associati al dolore, e che vanno interpretati dentro il quadro clinico della singola persona [2]. Un limite va detto: quella revisione ha misurato i dischi con risonanza e TAC, non gli osteofiti su una radiografia, quindi il confronto con le righe del tuo referto non è uno a uno.

Il passo che non si può fare è il contrario, concludere che le immagini non contino niente: qualche legame c’è, e in alcuni quadri le immagini decidono la strada da prendere. Quello che cambia è il posto del referto, uno degli elementi sul tavolo accanto alla visita.

Quando quella riga conta di più

Il referto diventa informativo quando i sintomi gli danno un senso. Se il dolore scende lungo la gamba seguendo un percorso definito, spesso da un lato solo, con formicolio o calo di forza su quel tragitto, la domanda si sposta sullo spazio che resta a una radice nervosa all’uscita dalla colonna. Se invece le gambe diventano pesanti camminando e il sollievo arriva sedendosi o piegandosi in avanti, il sospetto va al canale che si è ristretto, ed è il tema della pagina sulle gambe pesanti e la stenosi lombare.

Si può camminare?

È la domanda che arriva più spesso con questo referto. Salvo i casi dell’elenco qui sopra, la risposta è sì.

La paura che muoversi consumi di più è comprensibile, e le linee guida vanno nella direzione opposta. La rassegna pubblicata su The Lancet nel 2018 riassume quello su cui i documenti internazionali concordano: educazione che sostenga la ripresa delle normali attività, esercizio, e un uso prudente di farmaci, esami per immagini e chirurgia [3]. Gli stessi autori scrivono che fra i cambiamenti con il potenziale maggiore ci sono quelli che riducono l’attenzione sulle anomalie della colonna e promuovono attività e funzione [3].

Sul cammino c’è anche uno studio fatto bene. WalkBack, pubblicato su The Lancet nel 2024, ha seguito 701 adulti appena usciti da un episodio di mal di schiena: metà ha fatto un programma di cammino progressivo con sei incontri con un fisioterapista in sei mesi, metà nessun trattamento. Nel gruppo del cammino il dolore è tornato dopo circa 208 giorni, nell’altro dopo circa 112 [4]. In pratica il tempo prima della ricaduta è stato quasi il doppio.

Quelle persone erano state scelte perché appena guarite da un episodio, non per cosa c’era scritto sul referto: il risultato riguarda il ritorno del dolore, non la spondilosi. E il cammino non è stato indolore per tutti: nel gruppo che camminava sono stati registrati più disturbi agli arti inferiori, 100 contro 54 [4].

Cosa cambia la gestione

La linea guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità pubblicata il 7 dicembre 2023 riguarda il mal di schiena cronico primario, che quel documento definisce come un dolore che dura da più di tre mesi e che non si riesce a ricondurre in modo affidabile a una malattia di fondo o a una lesione strutturale [5].

Quella definizione non dice che il dolore sia immaginato. Dice che nella forma più comune di mal di schiena cronico il collegamento con una struttura danneggiata non si riesce a stabilire, e che il referto non è il punto da cui si decide cosa fare.

Il documento esamina 37 interventi e arriva a 24 raccomandazioni. Per l’esercizio strutturato dice che può essere offerto come parte della cura, con una raccomandazione condizionata a favore: in quel sistema vuol dire che l’intervento è raccomandato nella maggior parte delle situazioni, ma non è adatto a tutti, e la scelta si fa insieme alla persona. Le prove sono di bassa certezza, un’etichetta che lo stesso documento definisce così: la fiducia nella stima dell’effetto è limitata, e l’effetto reale potrebbe essere molto diverso da quello misurato [5]. Gli autori sono espliciti anche sull’entità: l’esercizio può ridurre il dolore con un effetto piccolo e migliorare la funzione con un effetto minimo [5].

La revisione Cochrane del 2021 su 249 studi dà la misura in punti. Nel mal di schiena che dura da più di tre mesi l’esercizio riduce il dolore di circa 15 punti su una scala da 0 a 100, la soglia che gli autori stessi avevano fissato come avvertibile dalle persone, e migliora di circa 7 punti su 100 la capacità di fare le cose, sotto quella soglia. La certezza è moderata, cioè l’effetto vero è probabilmente vicino a questo ma potrebbe essere diverso [6].

L’esercizio resta quindi la cosa con più supporto, e il supporto è di entità contenuta.

Un’ultima cosa sul corsetto, proposto spesso con questo referto. La stessa linea guida dell’OMS indica di non usare corsetti, cinture e fasce lombari come parte della cura abituale del mal di schiena cronico primario, con una raccomandazione condizionata contraria e prove di certezza molto bassa [5].

Come lo affrontiamo al Centro

Si parte da come è nato il disturbo e da cosa lo cambia: quali movimenti lo accendono, quali lo spengono, cosa succede camminando. Poi l’esame della mobilità, i test neurologici di gamba e piede, e il referto letto accanto al resto invece che al posto del resto. Se compare uno dei segnali dell’elenco, il passaggio dal medico viene prima di qualunque seduta.

Il lavoro che segue ricalca quello che ha più supporto in letteratura: esercizio progressivo, terapia manuale dove la rigidità limita il movimento, e il tempo per spiegare che cosa significano quelle parole, perché è la domanda con cui la gente arriva.

Una cosa non la promettiamo: che l’usura torni indietro. I dischi non recuperano l’altezza persa, gli osteofiti non si riassorbono, e non esiste una terapia fisica di cui sia stata dimostrata la capacità di farli regredire. Si lavora sul dolore, sulla mobilità e su quanto riesci a fare, e i risultati cambiano molto da persona a persona: contano la durata del disturbo, l’età, le altre condizioni presenti e quanto il programma viene portato avanti.

Fonti e riferimenti scientifici

1. Raastad J, Reiman M, Coeytaux R, Ledbetter L, Goode AP. The association between lumbar spine radiographic features and low back pain: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015;44(5):571-585. PubMed
2. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. PubMed
3. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018;391(10137):2368-2383. PubMed
4. Pocovi NC, Lin CC, French SD, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of an individualised, progressive walking and education intervention for the prevention of low back pain recurrence in Australia (WalkBack): a randomised controlled trial. Lancet. 2024;404(10448):134-144. PubMed
5. World Health Organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Ginevra: OMS, 7 dicembre 2023. who.int
6. Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD009790. PubMed

Domande frequenti

La spondilosi lombare è grave?

La parola descrive l'usura di vertebre e dischi della parte bassa della schiena e non contiene un giudizio di gravità. In una revisione di 28 studi su 26.107 persone il legame fra spondilosi, osteofiti e mal di schiena è risultato modesto. Quanto conti nel singolo caso si stabilisce mettendo il referto accanto alla visita.

Cosa vuol dire «iniziali segni di spondilosi»?

Che il radiologo ha visto i primi segni del processo di usura e nient'altro. La parola «iniziali» descrive quanto si vede nelle immagini di oggi. Non dice quanto farà male, né quanto andrà avanti negli anni.

Con la spondilosi lombare si può camminare?

Nella grande maggioranza dei casi sì, e il cammino è fra le poche cose con uno studio solido alle spalle. Nello studio WalkBack su 701 adulti il dolore è tornato dopo circa 208 giorni in chi seguiva un programma di cammino e dopo circa 112 in chi non faceva nulla. Fanno eccezione i casi con debolezza alle gambe o disturbi del controllo di urina e feci, che vanno visti da un medico.

Spondilosi lombare e artrosi spondilosica sono la stessa cosa?

Descrivono lo stesso processo da angoli diversi. Spondilosi è il termine generale per l'usura della colonna, artrosi spondilosica e spondiloartrosi spostano l'attenzione sulle piccole articolazioni dietro le vertebre. Nessuna delle due dice da dove venga il dolore.

Serve il corsetto per la spondilosi lombare?

Nel mal di schiena che dura da oltre tre mesi la linea guida dell'OMS del 2023 indica di non usare corsetti, cinture e fasce lombari come parte della cura abituale. È una raccomandazione condizionata, cioè vale nella maggior parte delle situazioni ma non in tutte, e poggia su prove di certezza molto bassa.